Приложение 1. Положение о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Чувашской Республики

Приложение 1

к приказу Минздрава Чувашии

от 22 июня 2005 г. N 305

Положение
о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Чувашской Республики

1. Общие положения

1.1. Настоящее положение о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Чувашской Республики (далее - Положение) разработано в соответствии с "Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", законами Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", "О защите прав потребителей", Положением "О территориальном фонде обязательного медицинского страхования", Положением "О страховой медицинской организации", Программой государственных гарантий по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи в Чувашской Республике.

1.2. Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях# соответствующих Программе государственных гарантий по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи в Чувашской Республике, на основе территориальных стандартов объемов медицинской помощи и критериев законченного случая.

1.3. Положение устанавливает единые организационные и методические принципы контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Чувашской Республики.

1.4. Объектом контроля качества является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов и удовлетворенности пациента оказанной медицинской помощью.

1.5. Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:

- оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения;

- экспертиза процесса и результатов оказания медицинской помощи конкретным пациентам;

- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективность медицинской помощи;

- подготовка рекомендаций для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;

- выбор наиболее рациональных управленческих решений в сфере повышения качества медицинской помощи и внедрение системы стандартизации в здравоохранении;

- проведение оперативных корригирующих воздействий;

- контроль за реализацией управленческих решений и оценка их результативности.

2. Термины и определения системы контроля качества оказания медицинской помощи

Качество медицинской помощи (КМП) - это совокупность её характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям и современному уровню доказательной медицинской науки и технологии.

Характеристики КМП - адекватность, доступность, преемственность и непрерывность, действенность, результативность, безопасность, своевременность, способность удовлетворить ожидания и потребности, стабильность процесса и результата, постоянное совершенствование и улучшение.

Система Государственного контроля и надзора КМП - совокупность взаимосвязанных структурных элементов и функциональных механизмов контроля, обеспечивающая получение необходимой информации в целях принятия управленческих решений, направленных на улучшение КМП населению, и надзора за их адекватностью, достаточностью и эффективностью исполнения.

Надзор за КМП - совокупность мероприятий, направленных на получение информации о состоянии качества медицинской помощи, сравнение его реального уровня со стандартным (с учетом возможностей конкретных территорий, медицинских организаций), а также анализ динамики показателей КМП.

Контроль КМП - совокупность мер, направленных на получение информации о принятии управленческих решений для обеспечения надлежащего качества медицинской помощи, определение адекватности, достаточности и эффективности этих решений и разработанных на их основе мероприятий по непрерывному улучшению КМП в соответствии с современным уровнем развития медицинской науки и практики, принципами управления.

Мониторинг деятельности по контролю КМП - аналитическая система слежения за деятельностью по непрерывному улучшению доступности и КМП, составляющими которого являются: перманентное наблюдение, анализ, оценка и прогнозирование результатов деятельности по контролю и надзору за качеством медицинской помощи и динамики непосредственно КМП. Мониторинг направлен на получение информации о состоянии и динамике уровня КМП, деятельности по его непрерывному улучшению, изучение уровня и тенденций развития Системы ГКН КМП, выделения "критических точек" ее функционирования, выявление закономерных зависимостей, а также оценки непосредственного влияния данного направления деятельности на качество медицинской помощи.

Стандарты медицинской помощи при конкретных заболеваниях включают перечень диагностических и лечебных медицинских услуг, с указанием количества и частоты их применения, перечень используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз, перечень дорогостоящих изделий медицинского назначения (включая имплантанты, эндопротезы и т.д.), перечень компонентов крови и препаратов, лечебного питания с указанием количества и частоты их использования (объём медицинской помощи).

Показатели качества медицинской помощи (индикаторы качества) - это числовые показатели, используемые для оценки медицинской помощи, косвенно отражающие качество её основных составляющих (структура, процессы и результаты оказания медицинской помощи#.

Обращение гражданина - направленные в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу письменные предложение, заявление или жалоба, а так же# устное обращение гражданина в государственный орган, орган местного самоуправления.

Жалоба - просьба гражданина о восстановлении или защите его нарушенных прав, свобод или законных интересов, либо прав, свобод или законных интересов других лиц.

Работа с обращениями граждан - по вопросам доступности и качества оказываемой им медицинской помощи - совокупность мероприятий, позволяющих проанализировать деятельность по непрерывному улучшению доступности и КМП в целях принятия управленческих решений по непрерывному улучшению КМП.

Медицинская помощь - комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов и удовлетворенности пациента оказанной медицинской помощью.

Медицинское вмешательство (помощь, услуга, работа) - воздействие на человека медицинскими средствами и методами, разрешенными к применению в установленном законом порядке, и направленными на достижение положительного результата в области профилактики заболеваний, обследовании# состояния здоровья, диагностики, лечения, ухода и реабилитации в связи с возможными заболеваниями, имеющимися заболеваниями, иными расстройствами здоровья, беременностью и родами.

Эффективность медицинского вмешательства - показатель соотношения ожидаемого результата, ради которого проводится вмешательство, и риска медицинского вмешательства.

Риск медицинского вмешательства - вероятность наступления неблагоприятного исхода для жизни или здоровья пациента, а также вероятность недостижения той цели, ради которой проводится медицинское вмешательство;

Обоснованный риск медицинского вмешательства - превышение вероятности достижения результата медицинского вмешательства, ради которого оно проводится, над риском медицинского вмешательства и над риском возникновения вреда здоровью (жизни) при отсутствии вмешательства; характеризуется наличием общественно полезной цели вмешательства, которая не может быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) при обязательных условиях:

- принятие достаточных мер для предотвращения вреда здоровью и жизни пациента;

- наступление вредных последствий возможно, но не неизбежно;

- пациент информирован о вмешательстве в установленном законом объеме и порядке.

Безопасность медицинского вмешательства (медицинской помощи, медицинской услуги) - отсутствие необоснованного риска при допущении обоснованного риска медицинского вмешательства, выполняемого по показаниям в соответствии с имеющимся заболеванием с учетом противопоказаний к вмешательству или с диагностической целью;

Медицинское вмешательство (помощь, услуга) надлежащего качества (качественная медицинская помощь) - своевременное медицинское вмешательство, соответствующее обязательным требованиям, предусмотренным законом либо в установленном им порядке, или условиям договора, или целям, для которых услуга такого рода обычно оказывается, или целям, о которых исполнитель (медицинский работник) был поставлен в известность пациентом (застрахованным) при заключении договора, или описанию медицинской технологии оказания медицинской услуги, стандарту оказания медицинской услуги.

Медицинская экспертиза - оценка своевременности и (или) качества оказанной медицинской помощи (медицинской услуги, работы) на любых этапах ее оказания и оформления документации о ее оказании.

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) методологически выполняется в виде целевой экспертизы качества медицинской помощи и плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Целевая ЭКМП является вариантом медицинской экспертизы с целью оценки качества и сроков медицинской помощи конкретному пациенту.

Целевая ЭКМП назначается:

- по жалобе пациента, его родственников, адвоката или представителя по доверенности;

- по постановлению суда, прокуратуры, органов дознания;

- по факту летального исхода в медицинском учреждении;

- по факту первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- по факту повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение месяца;

- по факту повторного обращения по поводу одного и того же заболевания в течение 7 дней со дня завершения амбулаторно-поликлинического лечения (кроме хронических, рецидивирующих заболеваний);

- по факту внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- по факту наличия в диагнозе признаков причинения вреда здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи;

- по факту взаимного несоответствия различных данных реестра застрахованных.

По жалобе пациента (его родственников, адвоката или представителя по доверенности), по факту летального исхода в медицинском учреждении, по факту внутрибольничного инфицирования и осложнений, по факту наличия в диагнозе признаков причинения вреда здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи целевая ЭКМП назначается Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзором) или его территориальными органами с привлечением независимых экспертов, страховых компаний, фондов обязательного медицинского страхования, общественных объединений пациентов.

Плановая ЭКМП является вариантом медицинской экспертизы с целью общей системной оценки оказания качества и объемов медицинской помощи отдельным группам пациентов (застрахованных) по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту, социальному положению, уровню учреждению# здравоохранения и т.д.

Плановая ЭКМП должна назначаться:

- по запросам и жалобам страхователя, связанным с оказанием медицинской помощи его работникам;

- по фактам отклонения от сложившихся средних статистических показателей объемов оказания медицинской помощи;

- по фактам превышения контрольных сроков госпитализации по сравнению со сложившимися средними статистическими показателями (превышение срока госпитализации в 1,5 раза по сравнению с контрольным, установленным стандартом или средне сложившимся, для всех застрахованных в отчетном периоде);

- с целью изучения и экспертной оценки оказания медицинской помощи по отдельному подразделению, виду медицинской деятельности, отдельной нозологической форме, методу диагностики или технологии оказания медицинской помощи при отдельной нозологии;

- при наличии ранее выявленных дефектов оказания медицинской помощи.

Врачебная ошибка - это неправильное действие или бездействие врача, которое затруднило или могло затруднить выполнение медицинских технологий, способствовало или могло способствовать увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновению нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицины и неудовлетворенности пациента от взаимодействия с медицинским учреждением.

Ненадлежащее качество оказанной медицинской помощи определяется наличием недостатка медицинской услуги, нарушением безопасности медицинской услуги, наличием конкретного дефекта оказания медицинской помощи.

Недостаток медицинской услуги (дефект оказания медицинской помощи, работы, услуги) - это не соответствие медицинской помощи (услуги, работы):

1. обязательным требованиям, предусмотренным законом;

2. требованиям нормативных актов - постановлений, приказов, стандартов, правил, инструкций, руководств, положений, наставлений и директив, утвержденных действующими приказами;

3. условиям договора;

4. обычаям делового оборота и обычно предъявляемым требованиям в сфере здравоохранения;

5. требованиям безопасности медицинской услуги (помощи, работы);

6. целям, для которых данная медицинская помощь (услуга, работа) обычно оказывается (выполняется);

7. обычно применяемым технологиям оказания медицинских услуг, выразившееся в:

- неправильной диагностике;

- неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи;

- неправильном действии (бездействии) при стабилизации имеющегося у пациента заболевания;

- создании условий и повышении риска возникновения нового патологического процесса (заболевания);

- неоптимальном использование ресурсов медицинского учреждения);#

- упущении сроков оказания медицинской помощи, что повлекло за собой невозможность применения наиболее эффективной медицинской помощи и (или) ухудшение состояния пациента;

- причинении вреда жизни и здоровью пациентов;

- в нарушении прав пациентов и застрахованных;

- в нарушении прав пациентов и застрахованных;

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

10. в нарушении правил оформления медицинской документации.

Существенный недостаток медицинской услуги (существенный дефект оказания медицинской помощи) - неустранимый недостаток или недостаток, который не может быть устранен без несоразмерных расходов или затрат времени, или выявляется неоднократно, или проявляется вновь после его устранения, или другие подобные недостатки.

3. Организация и порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи

3.1. Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее с территориальными стандартами объемов медицинской помощи и критериями законченного случая, которые содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней.

Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который кроме выполнения стандартов учитывает все особенности данного индивидуального случая.

3.2. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, врачебными комиссиями и главными внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов, научных центров и других учреждений на договорной основе.

3.3. На уровне лечебно-профилактических учреждений экспертиза качества медицинской помощи является функцией заведующих подразделениями (первая ступень экспертизы), заместителей руководителя учреждения по медицинской части, экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), врачебными комиссиями учреждения (третья ступень экспертизы).#

3.4. Экспертиза качества проводится по отдельным законченным случаям оказания медицинской помощи. Экспертиза, как правило, проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.). При необходимости может быть проведена очная экспертиза.

3.5. Экспертному контролю обязательно подлежат:

- случаи летальных исходов и инвалидизации пациентов (которые требуют особого внимания);

- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);

- случаи с расхождением диагнозов;

- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.

Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом "случайной" выборки.

3.6. В течение месяца заведующий стационарным подразделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместителей# руководителя учреждения по медицинской части, экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи - не менее 30-50 экспертиз в течение квартала. Объем работы врачебных комиссий определяется задачами в области обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, поставленными как данным лечебно-профилактическим учреждением, так и вышестоящими органами управления здравоохранением.

3.7. Эксперт во время проведения экспертизы качества:

- в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора, полноту и своевременность лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;

- выявляет дефекты и устанавливает их причины;

- готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

3.8. На каждый случай экспертной оценки заполняется "Карта экспертной оценки качества медицинской помощи" (Приложение). Допускается ведение журнала оценки качества медицинской помощи.

В результате статистической обработки совокупности карт рассчитываются обобщенные показатели экспертной оценки качества, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи на уровне структурных подразделений, управления системой здравоохранения в целом.

3.9. При оценке работы структурного подразделения, лечебно-профилактического учреждения, а также системы здравоохранения в целом показатели качества и эффективности медицинской помощи дополняются показателями деятельности учреждения здравоохранения и состояния здоровья населения, такими как распространенность и поздняя выявляемость социально-значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, показатели абортов, младенческой и детской смертности и др.

Обобщенные показатели экспертной оценки качества учитываются (наряду с другими показателями) при оценке результативности расходования средств бюджета и средств обязательного медицинского страхования.

3.10. По результатам экспертизы качества медицинской помощи разрабатывается план мероприятий, который включает в себя: мероприятия по повышению квалификации медицинских работников, по улучшению взаимодействия с другими структурными подразделениями учреждения, внедрение протоколов ведения больных и клинико-организационных руководств, предложения по улучшению материально-технической базы структурного подразделения учреждения и др.

3.11. Информация, полученная в результате экспертизы качества медицинской помощи, оперативно и в плановом порядке анализируется руководителями учреждений, органами управления здравоохранением и является предметом обсуждения среди сотрудников.

4. Взаимодействие ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи

4.1. Результаты ведомственной экспертизы качества медицинской помощи используются и сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы, проводимой страховыми медицинскими организациями и другими заинтересованными ведомствами.

4.2. При проведении экспертной оценки учитываются данные социологических опросов удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи.

4.3. По результатам ведомственной, вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи и социологических опросов проводится разработка плана мероприятий по совершенствованию качества оказываемой медицинской помощи.

5. Заключение

5.1. Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг.

5.2. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.