Приложение N 1. Заявление на предоставление специального разрешения на предоставление платных медицинских услуг населению

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития Чувашской Республики от 17 апреля 2009 г. N 355 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Порядку получения государственными

учреждениями здравоохранения

Чувашской Республики

специального разрешения на право

предоставления платных медицинских услуг

(с изменениями от 17 апреля 2009 г.)

В Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

заявление.

Прошу предоставить специальное разрешение на право предоставления платных медицинских услуг населению:

N п/п	Вид платных медицинских услуг	Объем платных медицинских услуг (тыс. руб.)	Срок действия разрешения

Руководитель

Учреждения здравоохранения        _________ _________________________

                                  (подпись)           (ФИО)

М.П.

                                                 "____" _________ 200_ г.