Приложение N 4. Анкета для изучения удовлетворенности пациентов медицинской помощью в организациях здравоохранения Чувашской Республики

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 2 марта 2009 г. N 161

     Образец

Наименование административно-территориального образования (города, района): _________________________________ _________________________________ Наименование организации здравоохранения _________________________________ _________________________________		Организация, проводящая опрос, гарантирует полную анонимность. Ваши индивидуальные ответы огласке не подлежат. Будут использованы только обобщенные результаты статистической обработки данных

                                  Анкета

       для изучения удовлетворенности пациентов медицинской помощью в

             организациях здравоохранения Чувашской Республики

      Просим Вас оценить условия оказания Вам медицинской помощи.

      При заполнении анкеты в  правом  столбце  обведите  номер   ответа в

 наибольшей степени отражающего  Ваше  мнение.  Ваши  оценки   помогут нам

 выявить недостатки и улучшить нашу работу.

1. Какова причина Вашего обращения в наше учреждение здравоохранения?	1. Лечение 2. Обследование 3. Профосмотр 4. Диспансерное наблюдение 5. Оформление документов 6. Другое
2. Пришлось ли Вам преодолевать какие-либо трудности организационного плана, чтобы попасть на прием/лечение в наше учреждение (ожидание очереди на госпитализацию, запись на прием в поликлинике, очереди в регистратуру, очереди на приеме и т.п.)?	1. Да, очень существенные 2. Трудности были, но не существенные 3. Нет, не пришлось
3. Как Вы оцениваете расположенность к Вам медицинского персонала нашего учреждения (внимательность, заинтересованность, доброжелательность, бескорыстие)?	1. Очень высоко 2. Высоко 3. Средне 4. Низко 5. Очень низко
4. Как бы Вы оценили отношение к работе среднего медицинского персонала (профессиональные навыки, добросовестность, четкость выполнения манипуляций и процедур, дисциплинированность, ответственность и пр.)?	1. Очень высоко 2. Высоко 3. Средне 4. Низко 5. Очень низко
5. Насколько комфортны для Вас условия пребывания в нашем учреждении (санитарно-гигиеническое состояние, питание в стационаре, условия ожидания приема в поликлинике и пр.)?	1. Вполне комфортные 2. Средние 3. Плохие
6. Что вы можете сказать о работе врачей нашего учреждения (профессионализм, неформальное отношение к делу, адекватность методов диагностики и лечения, искреннее желание помочь пациенту, заинтересованность в результатах)?	1. Доволен в высокой степени 2. Вполне доволен 3. В среднем, нормально 4. Не доволен 5. Очень не доволен
7. Как Вы можете оценить диагностические возможности учреждения и лекарственные препараты, используемые (в стационаре) или назначаемые врачом поликлиники?	1. Очень высоко 2. Высоко 3. Средне 4. Низко 5. Очень низко
8. Довольны ли Вы результатами обращения/лечения в нашем учреждении (решением проблемы, явившейся причиной обращения в поликлинику или госпитализации и пр.)?	1. Доволен в высокой степени 2. Вполне доволен 3. В среднем, нормально 4. Не доволен 5. Очень не доволен
9. Как бы Вы в целом определили Ваше отношение к работе нашего учреждения?	1. Удовлетворен в высшей степени 2. Удовлетворен в основном 3. Удовлетворен частично 4. В целом не удовлетворен 5. Совершенно не удовлетворен

 Сведения о себе: возраст _____________

                  пол муж./жен.

                  социальный статус _________________________

 Ваши пожелания (на обороте)

                      Благодарим за участие!