Приложение N 2. Заявление на оказание адресной социальной помощи в связи с возникшей трудной жизненной ситуацией

Приложение N 2

к Порядку оказания адресной

социальной помощи неработающим

пенсионерам, являющимся получателями

трудовых пенсий по старости и по

инвалидности, за счет средств

Пенсионного фонда Российской

Федерации в 2009 году

                                        В отдел (управление) Министерства

                                        здравоохранения   и   социального

                                        развития  Чувашской  Республики в

                                        муниципальном образовании

                                        _________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                        _________________________________,

                                        постоянно проживающего по адресу:

                                        __________________________________

                                        _________________________________,

                                        паспорт сер. ______ N ____________

                                        выдан ____________________________

                                        __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оказать мне адресную социальную помощь  в  связи  с  возникшей

трудной жизненной ситуацией ____________________________________________.

     О себе сообщаю:

     Я являюсь неработающим пенсионером с ______________________________,

                              (дата увольнения с последнего места работы)

получателем пенсии _________________.

                     (вид пенсии)

     Номер пенсионного дела _____________________________________________

     Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

_________________________________________________________________________

     Адресную  социальную  помощь  прошу  перечислить на мой лицевой счет

N ______________________ в банке ________________________________________

     Приложение:

     1. Справка о составе семьи.

     2. Справка о размере получаемой пенсии.

     3. Копия справки МСЭ (ВТЭК).

     4.

     5.

     6.

     (другие документы, перечисленные в пункте 6 Порядка оказания адресной

социальной   помощи   неработающим  пенсионерам,  являющимся  получателями

трудовых пенсий по старости и по инвалидности, за счет средств Пенсионного

фонда  Российской   Федерации   в  2009 году, утвержденного постановлением

Кабинета Министров Чувашской Республики от 30 марта 2009 г. N 98)

________________________                      _____ ______________ 200_ г.

      (подпись)

Заявление зарегистрировано ____ _________ 200__ г. N ________