Приложение N 2. Примерные формы документов, оформляемые участковой социальной службой

Утверждены

приказом Минздравсоцразвития Чувашии

от 23 августа 2007 г. N 567

(приложение N 2)

Примерные формы документов,
оформляемые участковой социальной службой

                   1. Социальный паспорт участка N ____

                       _________________________________________________

                              (название муниципального образования)

 Характеристика участка (краткое описание социально-культурной среды и

 другие информационные данные) __________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Дата составления: ______________________________________________________

 1. Статистические данные

 Количество населенных пунктов на участке _______________________________

 Численность населения, человек _________________________________________

 в том числе:

 население моложе трудоспособного возраста (до 16 лет) __________________

 из них          женского пола __________________________________________

                 мужского пола __________________________________________

 население трудоспособного возраста (с 16 до 55-60 лет) _________________

 из них          женского пола (16-55 лет) ______________________________

                 мужского пола (16-60 лет) ______________________________

 население старше трудоспособного возраста (старше 55-60 лет) ___________

 из них          женского пола (старше 55 лет) __________________________

                 мужского пола (старше 60 лет) __________________________

Количество семей с несовершеннолетними детьми, всего
в них детей
в том числе семьи:
по социально-демографическим признакам:
- однодетные
- двухдетные
- многодетные
в них детей
- неполные
в них детей
- замещающие (опекунская, приемная, патронатная)
в них детей
- опекунские без статуса (ребенок проживает не с родителями)
в них детей
- где оба или один родитель несовершеннолетние
в них детей
по социально-медицинским признакам:
- где оба или один родитель-инвалид
в них детей
- воспитывающие детей-инвалидов
в них детей
по социально-культурным признакам:
- беженцев или вынужденных переселенцев
в них детей
- представителей малых народов
в них детей

2. Семьи, находящиеся в социально опасном положении

2.1. Семьи, находящиеся в социально опасном положении, всего
в них детей
в том числе семьи:
по социально-экономическим признакам:
- малообеспеченные (состоящие на учете в территориальных органах социальной защиты населения)
в них детей
- малообеспеченные без статуса
в них детей
- безработные (один или оба родители)
в них детей
по социально-демографическим признакам:
- однодетные
- двухдетные
- многодетные
в них детей
- неполные
в них детей
- замещающие (опекунская, приемная, патронатная)
в них детей
- опекунские без статуса (ребенок проживает не с родителями)
в них детей
- где оба или один родитель несовершеннолетние
в них детей
по социально-медицинским признакам:
- где оба или один родитель-инвалид
в них детей
- воспитывающие детей-инвалидов
в них детей
- имеющие в составе лиц, больных алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией
в них детей
по социально-культурным признакам:
- беженцев или вынужденных переселенцев
в них детей
- представителей малых народов
в них детей
по социально-психологическим признакам:
- где присутствует насилие по отношению к членам семьи
в них детей
- с неблагоприятным психологическим микроклиматом, эмоционально-конфликтными отношениями
в них детей
- имеющие в составе лиц осужденных или вернувшихся из мест лишения свободы
в них детей
другое
2.2. Дети, воспитывающиеся в семьях, находящихся в социально опасном положении
в том числе:
- состоящие на учете в подразделении по делам несовершеннолетних
- состоящие на учете в комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав
- употребляющие психо-активные# вещества
- безнадзорные
- вернувшиеся из мест лишения свободы
другое
2.3. Количество семей, находящихся на социальном патронаже, после реализации индивидуальной программы реабилитации, всего
в том числе:
- на экстренном патронаже (2 раза в неделю)
- на срочном патронаже (1 раз в неделю)
- на обычном патронаже (1 раз в месяц)
- на контрольном патронаже (1 раз в 3 месяца)

3. Специалисты, работающие с семьей

3.1. Специалисты органов и учреждений системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних (социальные педагоги, участковый специалист по социальной работе, психолог, юристы, специалисты КДН, органов управления здравоохранением, органов управления образованием, органов опеки и попечительства, органов служб занятости, правоохранительных органов)

Ф.И.О. специалиста, должность	Наименование учреждения	Телефон

3.2. Специалисты других органов и учреждений (клубы, общественные организации)

Ф.И.О. специалиста, должность	Наименование учреждения	Телефон

4. Организации и учреждения, расположенные на территории участка

4.1. Учреждения социального обслуживания

Наименование учреждения	Ф.И.О. руководителя	Телефон

4.2. Детские дошкольные учреждения

Наименование учреждения	Ф.И.О. руководителя	Телефон

4.3. Учреждения здравоохранения

Наименование учреждения	Ф.И.О. руководителя	Телефон

4.4. Учреждения образования

Наименование учреждения	Ф.И.О. руководителя	Телефон

4.5. Учреждения дополнительного образования

Наименование учреждения	Ф.И.О. руководителя	Телефон

4.6. Учреждения службы быта, жилищного обслуживания (парикмахерские, бани, прачечные)

Наименование учреждения	Ф.И.О. руководителя	Телефон

4.7. Учреждения культуры и спорта (кинотеатры, дома культуры, спортивные секции)

Наименование учреждения	Ф.И.О. руководителя	Телефон

 5. Места социального риска  (ночные клубы,  игровые  клубы  и  автоматы,

 алкогольные магазины): _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 6. Потребность на участке в учреждениях, услугах,  отделениях  с   целью

 удовлетворения потребностей населения: _________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                  2. Сведения о жилищно-бытовых условиях

            семьи, находящейся в социально опасном положении

 "___" _______________ 200_ г.

 Категория семьи:

 однодетная _____________________________________________________________

 двухдетная _____________________________________________________________

 многодетная ____________________________________________________________

 неполная _______________________________________________________________

 замещающая (опекунская, приемная, патронатная)__________________________

 где оба или один родитель несовершеннолетние ___________________________

 где оба или один родитель-инвалид ______________________________________

 воспитывающая детей-инвалидов __________________________________________

 беженцев или вынужденных переселенцев __________________________________

 представителей малых народов ___________________________________________

 ________________________________________________________________________

                Фамилия, имя, отчество (главы семьи)

 Дата и год рождения ____________________________________________________

 Место рождения _________________________________________________________

 Паспортные данные ______________________________________________________

 Адрес места жительства, домашний телефон _______________________________

 Место работы, должность ________________________________________________

                           Сведения о семье

N п/п	Фамилия, имя, отчество (членов семьи)	Степень родства	Дата рождения	Место работы (должность), учебы
1

 Жилищно-бытвые# условия для развития ребенка:

 частный дом (кирпичный, деревянный) ____________________________________

 коммунальная квартира (в доме кирпичном, панельном, деревянном) ________

 квартира (в доме кирпичном, панельном, деревянном) _____________________

 занимаемая жилплощадь ________________________ кв.м.

 на одного члена семьи приходится _________ кв.м., что соответствует  (не

 соответствует) жилищно-санитарным нормам _______________________________

 отопление (газовое, твердое топливо и т.д.) ____________________________

 требует ремонта ________________________________________________________

 наличие   подсобного   хозяйства   (огород,   сад,     домашняя скотина)

 ________________________________________________________________________

 обстановка в комнате ребенка (детей) (комната отдельная или совместно  с

 членами семьи, наличие своей кровати, шкафа, места для  игр,   занятий и

 т.д., наличие игрушек) _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 санитарно-гигиенические нормы в жилье соблюдаются (не соблюдаются), если

 не соблюдаются - уточнить ______________________________________________

 другое _________________________________________________________________

 Причины социального неблагополучия семьи:

 малообеспеченная семья _________________________________________________

 оба или один родитель безработный ______________________________________

 имеются лица, больные алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией _________

 присутствует насилие по отношению к членам семьи _______________________

 с         неблагоприятным                 психологическим микроклиматом,

 эмоционально-конфликтными отношениями __________________________________

 имеющие в составе лиц осужденных или вернувшихся из мест лишения свободы

 ________________________________________________________________________

 другое _________________________________________________________________

 Взаимоотношения между членами  семьи  соответствуют  (не  соответствуют)

 совместному проживанию ребенка _________________________________________

 Особенности семейного воспитания (культура воспитания,  стиль  семейного

 воспитания, характер внутренней позиции ребенка) _______________________

 ________________________________________________________________________

 Педагогическая состоятельность родителей (взаимодействие с  учреждениями

 образования, успеваемость ребенка, организация досуга) _________________

 ________________________________________________________________________

 Питание в семье (обеспеченность продуктами питания, калорийность) ______

 ________________________________________________________________________

 Обеспеченность ребенка (детей) одеждой, обувью, ее состояние ___________

 ________________________________________________________________________

 Доход семьи за три последних месяца (указать сумму):

Месяц	Заработ. плата	Пенсия	Пособие	Доход с п/х	Алименты	Стипендия	Др. ист. дохода	Всего в месяц

 Среднедушевой доход на одного человека семьи в  месяц  (за  3  последних

 месяца) ________________________________________________________________

 По какой причине не работают трудоспособные члены семьи ________________

 ________________________________________________________________________

 Какая помощь осуществлялась за последние 2  года  со  стороны  субъектов

 профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних ________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Дополнительные сведения ________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 В какой помощи нуждаются _______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Заключение

 Сложившаяся ситуация в семье: __________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Заключения и предложения по улучшению положения в  семье:  в  результате

 обследования специалисты  пришли  к  выводу,  что  семья   нуждается (не

 нуждается) в ________________ (указать вид помощи) помощи, так как _____

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 _________________________________________________________

 Обследование провели (Ф.И.О., должность, подпись):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                                                        М.П.

                                               (администрация городского,

                                                    сельского поселения)

      3. Сведения о работе специалистов участковой социальной службы

                    за ___________________ 200__ года

Ф.И.О. специалистов участковой социальной службы

Ф.И.О. посещенных семей

Кол-во посещений

Из них:

образовательного учреждения

семьи

мест работы родителей

перв.

повт.

внеплан., экстрен.

дошкольного

общеобразовательного

начального профессионального

среднего профессионального

высшего профессионального

дополнительного образования детей

     4. Сведения о работе с детьми, находящихся под контролем

                специалистов участковой службы

               за ___________________ 200__ года

Ф.И.О. ребенка	Образовательное учреждение, класс/группа	Дата рождения	Адрес	Результат работы к концу месяца	Ответств. специалист

               5. Статистические данные по школам

N школы	Дети, находящиеся под опекой (попечением), в приемных семьях	Дети- инвалиды	Дети из семей, находящиеся в социально опасном положении	Дети из многодетных семей	Дети из неполных семей	Дети из малообеспеченных семей	Дети из семей переселенцев	Дети, состоящие на учете в КДН	Дети, состоящие на учете в ПДН	Дети, состоящие на внутришкольном учете	Итого по школам

    6. Отчет о проделанной работе участковой социальной службы

                    за __ квартал 200__ год

N п/п	Дата	Наименование социально-значимого мероприятия	Ответственный за выполненную работу

Руководитель участковой

социальной службы              _______________ /________________/

        7. Алфавитная карточка на семью, состоящую на учете

 Категория семьи _____________________

 N ____________                            "___" ________________200__ г.

 (профилактического дела)                    (дата постановки на учет)

 1. Ф.И.О. главы семьи __________________________________________________

 2. Дата рождения _______________________________________________________

 3. Место жительства, телефон ___________________________________________

 ________________________________________________________________________

 4. Место учебы, работы главы семьи _____________________________________

 ________________________________________________________________________

 5. Дата и причина снятия с учета "___" __________________ 200__ г.

 ________________________________________________________________________

 6. Примечания __________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 7.  Ф.И.О.,  должность   специалиста,   ответственного   за   реализацию

 ИПР ____________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 8. Повторно выявленная и поставленная на учет семья

Дата выявления	Причина постановки на учет

                      8. Журнал посещения семьи

              ______________________________________

                                                                  Обложка

Специалист социальной участковой службы (Ф.И.О.) ________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

                                                               Страница 1

Сведения о семье
Члены семьи	Ф.И.О.	Дата рождения	Место работы, телефон для связи с родителями
мать
отец
дети

                                                               Страница 2, 3

Дата посещения	Цель посещения семьи	Мероприятия по достижению цели	Итоги посещения	Примечание

           9. Индивидуальная программа реабилитации семьи

                                                                  Обложка

                        Индивидуальная программа

                           реабилитации семьи

                      ____________________________

                     ______________________________

                  Домашний адрес ___________________________

              Телефон _______________________________________

                                                               Страница 1

                               Карта семьи

Категория семьи _________________________________________________________

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства*	Место работы или учебы
1
2
3
4
5
6

* по отношению к N п/п 1.

                                                               Страница 2

Дата постановки на учет

Постановление районной (городской) комиссии по делам несовершеннолетних и

защите их прав N ____ от "___" _____________ 200__ г.

              Реакция членов семьи на вмешательство

На первом этапе	На основном этапе	На заключительном этапе
1. Агрессивный отказ от контакта	1. Агрессивный отказ от контакта	1. Агрессивный отказ от контакта
2. Спокойное реагирование	2. Спокойное реагирование	2. Спокойное реагирование
3. Пассивное реагирование	3. Пассивное реагирование	3. Пассивное реагирование
4. Неопределенность на предложение помощи	4. Неопределенность на предложение помощи	4. Неопределенность на предложение помощи
5. Подавленность, согласие во всем	5. Подавленность, согласие во всем	5. Подавленность, согласие во всем
6. Другое	6. Другое	6. Другое

                       (нужное подчеркнуть)

Анализ кризисной ситуации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Признаки социальной дезадаптации семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Цель реабилитационной программы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                            Страница 3, 4

                      План реабилитации семьи

N п/п	Наименование мероприятий	Срок	Исполнитель
	Социально-бытовая реабилитация
	Социально-медицинская реабилитация
	Социально-психологическая реабилитация
	Социально-педагогическая реабилитация
	Социально-экономическая реабилитация
	Социально-правовая реабилитация

                                                            Страница 5, 6

        Итоги выполнения программы реабилитации семьи и детей, 

               находящихся в социально опасном положении

	Дата	Анализ выполнения плана	Задачи следующего этапа реабилитационной программы	Исполнитель
Социально-бытовой
Социально-медицинской
Социально-психологической
Социально-педагогической
Социально-экономической
Социально-правовой

                                                               Страница 7

                            Подведение итогов

Дата	Содержание работы, сравнение полученного результата с планируемым

Дата снятия с учета ______________________,

Постановление  районной (городской) комиссии по делам  несовершеннолетних

и защите их прав N _____ от "___" _____________ 200__ г.

                                                               Страница 8

                  Карта учета социальной помощи семье, 

                    состоящей на социальном патронаже

Вид патронажа	Дата
	с	по
экстренный патронаж (2 раза в неделю)
срочный патронаж (1 раз в неделю)
обычный патронаж (1 раз в месяц)
контрольный патронаж (1 раз в 3 месяца)

 1. Информационная: _____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 2. Материальная: _______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 3. В трудоустройстве: __________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 4. Правовая: ___________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 5. Педагогическая: _____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 6. Медицинская: ________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 7. Психологическая: ____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Участковый специалист по социальной работе  _____________ /___________/

        10. Список детей, находящихся на социальном патронаже

N	Ф.И.О	Дата рождения	Причина постановки на учет, дата	Школа, класс	Адрес, телефон	Категория семьи/ количество детей/ родители(ь)	Вид патронажа	Специалист