Приложение N 4. Заявление на отказ от получения единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения

Приложение N 4

к Порядку предоставления единовременных

денежных выплат на строительство или

приобретение жилых помещений гражданам,

имеющим право на улучшение жилищных

условий в соответствии с федеральными

законами "О ветеранах" и "О социальной

защите инвалидов в Российской Федерации"

                                    Министру здравоохранения и социального

                                    развития Чувашской Республики

                                    ______________________________________

                                              (фамилия, инициалы)

                                    _____________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                    проживающ___ по адресу:

                                    ______________________________________

                                    ______________________________________

                                заявление.

      Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

 ________________________________________________________________________,

   (серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

 отказываюсь от получения в  20___ году  единовременной  денежной  выплаты

 на строительство или приобретение  жилого  помещения  в   соответствии со

 статьей 11.1  Закона  Чувашской  Республики  "О  регулировании   жилищных

 отношений" в связи с ____________________________________________________

 _________________________________________________________________________

                       (указывается причина отказа)

 С условиями получения и использования единовременной денежной выплаты  на

 строительство или приобретение жилого помещения ознакомлен__.

 _______________                                    ______________________

     (дата)                                               (подпись)