Приложение N 2. Акт обследования материально-бытовых условий проживания пенсионеров

Приложение N 2

Порядку оказания адресной

социальной помощи неработающим

пенсионерам, являющимся получателями

трудовых пенсий по старости и по

инвалидности, за счет средств

Пенсионного фонда Российской

Федерации в 2010 году

АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ
материально-бытовых условий проживания пенсионеров

     Дата обследования ___ ______________ 2010 года

     1. Фамилия _______________ Имя ____________ Отчество _______________

     2. Число, месяц и год рождения _____________________________________

     3. Домашний адрес, телефон _________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Группа инвалидности/степень ограничения способности   к  трудовой

деятельности ____________

     5. Размер пенсии ______ рублей, ЕДВ ______ рублей, ФСД _____ рублей.

     Получение набора социальных услуг в натуральном виде   (НВ)  или   в

денежном выражении (ДВ) _________________________ рублей и других доходов

___________________________ рублей.

     6. Семейное положение,  наличие   лиц,   проживающих   совместно   с

гражданином, их родство и статус _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Среднедушевой доход _____________________________________________

                                (на основании представленных сведений)

     8. Условия проживания ______________________________________________

                                  (частный дом, отдельная квартира,

_________________________________________________________________________

               коммунальная комната, этаж, жилая площадь)

     9. Наличие коммунально-бытовых удобств _____________________________

_________________________________________________________________________

         (водопровод, центральное отопление, ванная, лифт и т.д.)

     10. Виды помощи, оказываемые гражданину в  настоящее    время   либо

оказанные за последние 12 месяцев, ______________________________________

                                     (оказывалась ли материальная и иная

_________________________________________________________________________

                 помощь, когда, кем, сумма, виды помощи)

     11. Подтверждение факта трудной жизненной   ситуации,  произведенных

пенсионером расходов, факта улучшения жизнедеятельности пенсионера ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Обследование провели:

______________________________   _________________  _____________________

       (должность лица,               (подпись)     (расшифровка подписи)

  проводившего обследование)

______________________________   _________________  _____________________

       (должность лица,               (подпись)     (расшифровка подписи)

  проводившего обследование)

______________________________   _________________  _____________________

       (должность лица,               (подпись)     (расшифровка подписи)

  проводившего обследование)

     13. Обоснованное заключение о нуждаемости  в   оказании материальной

помощи __________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

______________________________   _________________  _____________________

     (должность лица,               (подпись)       (расшифровка подписи)

  проводившего обследование)

Дата  ____ ______________ 2010 г.

      М.П.