Приложение N 1. Наградной лист

Информация об изменениях:

Указом Главы Чувашской Республики от 14 апреля 2014 г. N 50 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Положению о порядке

представления к награждению

государственными наградами

Чувашской Республики

и их лишения

С изменениями и дополнениями от:

14 апреля 2014 г.

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

_______________________________________ (муниципальное образование) Для представления к награждению государственной наградой Чувашской Республики _________________________________________ (наименование государственной награды) ________________________________________ ________________________________________

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                                 (точное наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол _____ 4. Национальность _______________ 5. Дата рождения _________

                                 (указывается                    (число,

                                  по желанию)                 месяц, год)

6. Место рождения _______________________________________________________

                     (республика, район, город, поселок, село, деревня)

7. Образование __________________________________________________________

                            (специальность по образованию,

_________________________________________________________________________

           наименование образовательной организации, год окончания)

8. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

9. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Домашний адрес ______________________________________________________

11. Общий стаж работы _______________ Стаж работы в отрасли _____________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

12. Трудовая  деятельность (включая  учебу в образовательных организациях

высшего образования и   профессиональных  образовательных   организациях,

военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Сведения в пп. 1-12 соответствуют данным трудовой книжки.

М.П. ____________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

13. Характеристика с указанием  конкретных   заслуг   представляемого   к

награждению

Кандидатура _______________________________________________ рекомендована

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (дата обсуждения, N  протокола)

Руководитель организации или председатель совета директоров	Председатель собрания (конференции) работников организации
_____________________________________ (подпись) ____________________________________ (фамилия, инициалы)	____________________________________ (подпись) ____________________________________ (фамилия, инициалы)

М.П. " _____" __________________ 20 ____ г.

                               Согласовано:

_________________________________________________________________________

           (должность руководителя органа местного самоуправления)

_________________________                     ___________________________

      (подпись)                                    (фамилия, инициалы)

М.П. "______" _______________ 20 ____ г.

Ходатайство о награждении __________________________________ поддерживает

коллегия ________________________________________________________________

         (наименование органа исполнительной власти Чувашской Республики)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (дата и номер протокола)

Руководитель ____________________________________________________________

                             (подпись, фамилия, инициалы)

М.П. "_____"_______________ 20 ____ г.