Приложение N 2. Карта учета диспансеризации

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 27 января 2010 г. N 86

__________________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения, проводящего диспансеризацию)

Медицинская документация Учетная форма N Д-1-ЧР Утверждена приказом Минздравсоцразвития Чувашии от N

КАРТА УЧЕТА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

медицинская карта амбулаторного больного N

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________

2. Пол: М - 1; Ж - 2;                     СНИЛС

                         /-------------------------------------------------\

3. Номер страхового      | | |  | | | | | | | | | | | | |  | | | | | | | | |

полиса ОМС               | | |  | | | | | | | | | | | | |  | | | | | | | | |

                         \-------------------------------------------------/

4. Дата рождения (число, месяц, год) __________________

5. Адрес места жительства: _____________________________________________________ город - 1, село - 2

___________________ ул. ________________ дом ______ корп. ______ кв. _________;, телефон ___________

6. Место работы ____________________________________________________________________________________

7. Профессия, должность    _________________________________________________________________________

8. Учреждение здравоохранения,  к   которому прикреплен гражданин   для   постоянного  динамического

наблюдения (наименование, юридический адрес)

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

9. Осмотры врачей-специалистов

Специальность врача	N строгки#	Код врача	Дата осмотра	Заболевания (код по МКБ-10)			Результат диспансеризации							Ф.И.О. (подпись врача)
							практически здоров (I группа здоровья)	риск развития заболевания (II группа здоровья)	нуждается в дополнительном лечении, обследовании
				ранее известное хрони-ческое	выявленное во время диспансе-ризации	в том числе на поздней стадии			амбулаторном (III группа здоровья)	в том числе по заболеваниям, выявленным при ДД	стационарном (IV группа здоровья)	в оказании высокотех- нологичной медицинской помощи (V группа здоровья)	санаторно-курортном
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
Терапевт	01
Акушер-гинеколог	02
Хирург	04
Офтальмолог	05
Невролог	06
Дополнительные консультации врачей-специалистов (вписать):	07

10. Лабораторные и функциональные исследования

Перечень исследований	N строки	Дата исследования	Дата получения результата	11. Рекомендации по индивидуальной программе профилактических мероприятий ______________________________________________________
Клинический анализ крови	01
Биохимический анализ крови:	02
холестерин крови	03			12. Взят под диспансерное наблюдение ___________, диагноз (МКБ-10) ________________________________________________                 (дата)
липопротеиды низкой плотности сыворотки крови	04
триглицериды сыворотки крови	05			13.Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ДД: ____________
сахар крови	06			14. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине (нужное отметить)
Клинический анализ мочи	07			выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3,
Электрокардиография	08			в том числе в течение 6-ти месяцев после ДД - 4.
Спирография	09
Флюорография	10
Маммография	11
Цитологическое исследование мазка из цервикального канала	12			Дата завершения ДД ____________________
Дополнительные исследования	13
				Врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный врач), врач-терапевт) __________________ ________________________ (Фамилия, И.О.) (подпись)