Приложение N 3. Наградной лист Государственной ветеринарной службы Чувашской Республики

Приложение N 3

к приказу Государственной ветеринарной

службы Чувашской Республики

от 24 ноября 2009 г. N 148

Государственная ветеринарная служба Чувашской Республики

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

1. Фамилия    ___________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                                  (точное наименование организации)

_________________________________________________________________________

3. Пол _________________ 4. Дата рождения _______________________________

                                                (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                       (республика, край, область, округ, город, район,

_________________________________________________________________________

                            поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

                  (специальность по образованию, наименование учебного

                                  заведения, год окончания

_________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Какими   наградами  награжден(а) (государственными, ведомственными)  и

дата награждений ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Общий стаж работы ___________________ Стаж работы в отрасли _________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и  средних  специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Сведения в п.п. 1-11 соответствуют данным трудовой книжки.

М.П. ____________________________________________________________

            (должность, подпись, фамилия, инициалы)

12.  Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого  к

награждению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кандидатура (Ф.И.О.) рекомендована собранием коллектива _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование организации, дата обсуждения, N протокола)

Руководитель

____________________________

         (подпись)

____________________________

   (фамилия, инициалы)

"___" _______________ 20__ г.

М.П.