Приложение N 4. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития Чувашской Республики от 22 июля 2010 г. N 889 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 9 марта 2010 г. N 219

(с изменениями от 22 июля 2010 г.)

Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                (для индивидуального предпринимателя)

           О переоформлении документа, подтверждающего наличие

            лицензии на осуществление медицинской деятельности

N ______________, выданной ______________________________________________

                                 (наименование лицензирующего органа)

_________________________________________________________________________

на срок с ____________ по ______________

     в связи с:

     ___<*> изменением имени индивидуального предпринимателя

     ___<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя

     ___<*> изменением адреса места  осуществления  лицензируемого   вида

деятельности индивидуальным предпринимателем

     ___<*> продление срока действия лицензии

		Сведения о лицензиате	Сведения об изменениях
1.	Фамилия, Имя, Отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3.	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений)	Адрес: _____________________ Основание использования: _____________________	Адрес: ____________________ Основание использования: ____________________
4.	Почтовый адрес лицензиата
5.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________ ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ____________________ Бланк: серия ______________ N__________________	Выдан ______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _______________ N __________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения	Код подразделения
		Адрес налоговой инспекции	Адрес налоговой инспекции
9.	Данные документа о постановке на учет в налоговом органе	Выдан ______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ______________ N _________________	Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия _______________ N __________________
10.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________________ Бланк: серия ______________________________________ N __________________________________________
11.	Контактный телефон, факс лицензиата (при наличии)
12.	Адрес электронной почты (при наличии)

     <*> нужное указать

_________________________________________________________________________

             (Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                        индивидуального предпринимателя)

просит     переоформить    документ, подтверждающий наличие лицензии   на

осуществление медицинской деятельности.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

"_____" ________ 20_ г.          Индивидуальный

                                 предприниматель _______________________

                                                     (ФИО, подпись)

                                                        М.П.