Приложение. Перечень работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности правопреемника

                                                               Приложение

                                                              к заявлению

                                              о переоформлении документа,

                                         подтверждающего наличие лицензии

                                             на осуществление медицинской

                                     деятельности (для юридического лица)

                               Перечень

 работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности правопреемника

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Организационно-правовая форма, полное и (в случае, если имеется)

      сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование

                               юридического лица)

     По адресам мест осуществления медицинской деятельности:

N п/п	Адрес территориально обособленного объекта (с указанием почтового индекса	Работы (услуги)	Примечание

Руководитель

организации заявителя                  ___________    ________________

                                         (подпись)          (ФИО)

       М.П.

                                           "_____" _________ 20__ г.