Приложение. Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

                                                               Приложение

                                                              к заявлению

                                                о предоставлении лицензии

                                             на осуществление медицинской

                                        деятельности (для индивидуального

                                                         предпринимателя)

                                  Перечень

                заявляемых работ (услуг) для осуществления

                          медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа,

               удостоверяющего личность и место жительства

                       индивидуального предпринимателя)

По адресам места осуществления медицинской деятельности:

N п/п	Адрес территориально обособленного объекта (с указанием почтового индекса)	Работы (услуги)	Примечание

Индивидуальный

предприниматель                 ___________    _____________________

                                 (подпись)            (ФИО)

            М.П.

                                     "_____" ___________ 20__ г.