Приложение N 9. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития Чувашской Республики от 22 июля 2010 г. N 889 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 9

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 9 марта 2010 г. N 219

(с изменениями от 22 июля 2010 г.)

В Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

Наименование юридического лица

(фамилия, имя и (в случае, если

имеется) отчество физического лица

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

 (Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

                         отчество физического лица

_________________________________________________________________________

 (место нахождения юридического лица/место жительства физического лица)

просит выдать выписку из реестра лицензий

_________________________________________________________________________

 (Наименование юридического лица - лицензиата/фамилия, имя и (в случае,

   если имеется) отчество индивидуального предпринимателя - лицензиата

_________________________________________________________________________

  (место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

                              предпринимателя

_________________________________________________________________________

    (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Руководитель организации юридического лица

/физическое лицо                             ______________ _____________

                                                (подпись)       (ФИО)

                                                          М.П.

------------------------------

     * Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий

оплату сто  рублей  в  соответствии  с  пунктом 2 статьи 14  Федерального

закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ   "О  лицензировании отдельных видов

деятельности".