Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития Чувашской Республики от 22 июля 2010 г. N 889 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 9 марта 2010 г. N 219

(с изменениями от 22 июля 2010 г.)

Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                (для индивидуального предпринимателя)

  О предоставлении лицензии на осуществление медицинской  деятельности

1.	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Место жительства индивидуального предпринимателя
3.	Почтовый адрес соискателя лицензии
4.	Адреса мест осуществления деятельности соискателем лицензии (с указанием почтового индекса)
5	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N ____________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ______________ Адрес налоговой инспекции _____________________ ______________________________
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ________________________     (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия __________ N ______
10.	Контактный телефон, факс соискателя лицензии (при наличии)
11.	Адрес электронной почты (при наличии)

     <*> нужное указать

________________________________________________________________________,

          Фамилия, имя, и (в случае, если имеется) отчество,

                         индивидуального предпринимателя

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

      Достоверность представленных документов подтверждаю.

"_____" ________ 20_ г.          Индивидуальный

                                 предприниматель _______________________

                                                     (ФИО, подпись)

                                                        М.П.