Приложение N 1. Заявление о выдаче дубликата (заверенных лицензирующим органом копий) документа, подтверждающего наличие лицензии

Приложение N 1

к приказу Министерства промышленности

и энергетики Чувашской Республики

от 23 апреля 2010 г. N 02-03/48

Дата N _______

Министерство промышленности и энергетики Чувашской Республики

Заявление
о выдаче дубликата (заверенных лицензирующим органом копий) документа, подтверждающего наличие лицензии

Лицензиат _______________________________________________________________

           (для юридических лиц - наименование, организационно-правовая

                форма, место нахождения, адреса мест осуществления

                       лицензируемого вида деятельности)

_________________________________________________________________________

    (для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество,

    место жительства, адреса мест осуществления лицензируемого вида

       деятельности, данные документа, удостоверяющего его личность)

_________________________________________________________________________

   (государственный регистрационный номер записи - для юридических лиц,

_________________________________________________________________________

 записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя в

                            единый государственный реестр)

ИНН _____________________________________________________________________

       (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

           постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

_________________________________________________________________________

     просит выдать дубликат (заверенные лицензирующим органом копий)

                документа, подтверждающий наличие лицензии

_________________________________________________________________________

           (наименование лицензируемого вида деятельности)

_________________________________________________________________________

Лицензиат         прилагает    платежный документ, подтверждающий  уплату

государственной  пошлины за выдачу дубликата документа,   подтверждающего

наличие лицензии на осуществление деятельности по заготовке,  переработке

и реализации лома цветных (черных) металлов.

________________               ____________________

   (подпись)                         (Ф.И.О.)

                               М.П.

Телефон/факс/E-mail для контактов