Приложение. Форма заявления

Приложение

к постановлению Кабинета Министров

Чувашской Республики

от 9 сентября 2010 г. N 289

                                        В отдел (управление)   социальной

                                        защиты  населения    Министерства

                                        здравоохранения   и   социального

                                        развития Чувашской Республики

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                        ________________________________,

                                        постоянно проживающего по адресу:

                                        _________________________________

                                        ________________________________,

                                        паспорт сер. ________ N _________

                                        выдан ___________________________

                                        _________________________________

                                заявление.

     Прошу   оказать мне адресную социальную  помощь в связи с  возникшей

трудной жизненной ситуацией __________________________________________.

     О себе сообщаю:

     Я являюсь неработающим пенсионером с ______________________________,

                                          (дата увольнения с последнего

                                                    места работы)

получателем пенсии _________________.

                      (вид пенсии)

     Номер пенсионного дела _____________.

     Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

_________________________________________________________________________

     Адресную социальную помощь прошу (нужное подчеркнуть):

     выдать наличными денежными средствами

     перечислить на мой лицевой счет N __________________________________

в кредитном учреждении _____________________________________.

     Приложение:

     1. Справка о составе семьи.

     2. Справка о размере получаемой пенсии.

     3. Копия справки МСЭ (ВТЭК).

     4.

     5.

     6.

     (другие   документы,    перечисленные   в  пункте 6 Порядка оказания

адресной   социальной    помощи    неработающим пенсионерам,   являющимся

получателями   трудовых  пенсий по старости и по инвалидности,   за  счет

средств Пенсионного фонда Российской Федерации в 2010 году, утвержденного

постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 27 мая  2010 г.

N 151)

________________________                      _____ ______________ 20__ г.

       (подпись)

Заявление зарегистрировано ____ _________ 20___ г. N ________