Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

Подписной лист

     в поддержку выдвижения кандидатом на должность _____________________

     ____________________________________________________________________

          (Президента Республики Башкортостан, главы администрации

                         муниципального образования)

     ____________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество выдвигаемого кандидата)

     родившегося "__"________ 19__ г. ___________________________________

     ____________________________________________________________________

           (основное место работы или службы, занимаемая должность;

            в случае отсутствия основного места работы или службы -

                                 род занятий)

     проживающего ______________________________________________________*

                               (адрес места жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его докумен- та	Дата внесе- ния подписи	Подпись избира- теля
1.
2.
10.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

     ____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и

            номер паспорта или заменяющего его документа, подпись

                         лица, собиравшего подписи)

     Выдвигаемый кандидат _______________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись)

* Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в каждом подписном листе также должны указываться номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования соответствующего закона.