Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Республики Башкортостан

"О внесении изменений и дополнений

в Закон Республики Башкортостан

"О референдуме Республики Башкортостан"

Подписной лист

     Инициативная   группа   граждан,   зарегистрированная    Центральной

избирательной комиссией Республики Башкортостан _________________________

     ____________________________________________________________________

          (дата регистрации и номер регистрационного удостоверения)

     Мы,    нижеподписавшиеся,   поддерживаем    инициативу    проведения

референдума Республики Башкортостан и с формулировкой вопроса (вопросов):

     ____________________________________________________________________

N пп	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяю- щего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или

 документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или

 кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего

              подписи, его подпись и дата ее внесения)

                                                           Подпись и дата

     Уполномоченный представитель инициативной группы ___________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдача# паспорта или

 документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или

 кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего

              подписи, его подпись и дата ее внесения)

                                                           Подпись и дата