Приложение. Подписной лист

Приложение

Подписной лист

     Инициативная   группа   граждан,   зарегистрированная    Центральной

избирательной комиссией Республики Башкортостан _________________________

     ____________________________________________________________________

          (дата регистрации и номер регистрационного удостоверения)

     Мы,    нижеподписавшиеся,   поддерживаем    инициативу    проведения

референдума Республики Башкортостан с формулировкой вопроса (вопросов):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи	Дата подписи	Подпись
1.
2.
...
10.

     Подписной лист заверяю:

     _______________________

     ____________________________________________________________________

             (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места

           жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

            документа лица, собиравшего подписи, дата его выдачи)

                                                         (Подпись и дата)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

     _________________________________________________

     ____________________________________________________________________

             (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места

           жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

            документа уполномоченного представителя инициативной

                          группы, дата его выдачи)

                                                       (Подпись и дата).