Приложение N 10. Заявка о передаче имущества, государственного предприятия (имущественного комплекса) в аренду

Приложение N 10

к постановлению Министерства имущественных отношений

Республики Башкортостан

от 12 ноября 2004 г.

N 196

Министерство имущественных отношений Республики Башкортостан

Заявка
о передаче имущества, государственного предприятия (имущественного
комплекса) в аренду

Заявитель: ______________________________________________________________

              (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

                                 предпринимателя)

______________________________________________ Код ОКПО _________________

Адрес заявителя: Индекс __________________ Город ________________________

                 Улица ___________________ Дом __________________________

                 Корпус __________________ Квартира _____________________

                 Телефон _________________ Факс _________________________

Устав (Положение) утвержден(о) __________________________________________

                                                   (кем)

N докум. __________ "__" ____________ 200_ г. и зарегистрирован(о)

_________________________________________________________________________

                                  (кем)

Решением (постановлением) от "__" ________ 200_ г. N ____________________

Паспорт (гражданина) серии ______ N __________ выдан ____________________

___________________________________________________ "__" ________ 200_ г.

                       кем

Расчетный (лицевой) счет заявителя N ____________________________________

в _______________________________________________________________________

                           (наименование банка)

Корр. счет ________________________________ БИК _________________________

ИНН _________________ ОКПО ________________ ОКВЭД (ОКОНХ) _______________

Организационно-правовая форма юридического лица _________________________

_________________________________________________________________________

Прошу предоставить в аренду  государственное  предприятие  (имущественный

комплекс): _____________________________________________________________,

               наименование предприятия (имущественного комплекса)

находящегося на балансе ________________________________________________,

                               наименование предприятия, учреждения

расположенного по адресу: Город _________________________________________

                          Район ________________ Улица __________________

                          Дом ______________ Корпус ____________________,

на срок ______ лет (года), для использования в целях: ___________________

_________________________________________________________________________

                           (указать назначение)

Общая балансовая стоимость _________________ тыс. рублей по состоянию  на

"__" ________ 200_ года, в том числе:

Внеоборотные активы:

     основные средства ________________ тыс. рублей

     нематериальные активы ________________ тыс. рублей

     незавершенное строительство ______________ тыс. рублей

     долгосрочные финансовые вложения _____________ тыс. рублей

     прочие внеоборотные активы ________________ тыс. рублей

Оборотные активы _________________ тыс. рублей

Сумма износа __________________ тыс. рублей

Заявитель: __________________________________________    ________________

            (Ф.И.О. руководителя или индивидуального        (подпись)

                       предпринимателя)

"__" ________ 200_ г.                                       М.П.

Балансодержатель: _______________________________________________________

                          (наименование предприятия, учреждения)

______________________________________________       ____________________

           (Ф.И.О. руководителя)                           (подпись)

"__" ________ 200_ г.                                       М.П.

Примечание: При заполнении документа исправления и подчистки не допускаются.