Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Башкортостан от 15 августа 2014 г. N 375 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению о порядке предоставления

мер социальной поддержки по оплате

жилого помещения, отопления и освещения

специалистам государственных и муниципальных

учреждений, проживающим и работающим

в сельских населенных пунктах и рабочих поселках

(с изменениями от 23 июня 2009 г., 7 февраля, 15 августа 2014 г.)

                          Республика Башкортостан

     Руководителю филиала (отдела филиала) государственного казенного 

    учреждения Республиканский центр социальной поддержки населения по

______________________________________________________________________

                               (району, городу)

     Заявление о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты

     1. Я, _____________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                             заявителя полностью)

проживающий по адресу: _________________________________________________,

                         (телефон: __________, ИНН _______________,

номер страхового свидетельства государственного  Пенсионного страхования

____________________________),

     прошу  предоставить  ежемесячную  компенсационную  выплату на оплату

жилого   помещения,  отопления  и  освещения  в  соответствии  с  Законом

Республики  Башкортостан  "О  мерах  социальной  поддержки  специалистов,

проживающих и работающих в сельской местности и рабочих поселках".

     2.  Подтверждаю,  что  не получаю мер социальной поддержки по оплате

жилого    помещения   и  коммунальных  услуг  в  соответствии  с  другими

нормативными  правовыми  актами по иному месту работы (для педагогических

работников).

     О себе и членах моей семьи сообщаю следующее:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Категория получателя мер социальной поддержки	Адрес, по которому производится начисление расходов по оплате жилищно-коммунальных услуг
1	2	3	4	5

     3.  Ежемесячную  компенсационную выплату на оплату жилого помещения,

отопления    и    освещения  прошу  (заполняется  соответствующий  раздел

заявления   в  зависимости  от  выбранного  заявителем  способа  доставки

ежемесячной компенсационной выплаты):

перечислять на мой лицевой счет N ______________________________________,

в ______________________________________________________________________;

       (N отделения, филиала, подразделения, наименование кредитной

                             организации)

     выплачивать    через    отделения    федеральной  почтовой  связи  N

_____________.

     4.  К  заявлению  прилагаю документы и копии документов в количестве

_________ шт., в том числе:

     а)  копию  паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, -

__________ шт.;

     б) копию свидетельства о регистрации по месту пребывания - ______шт.

(при необходимости);

     в) копию трудовой книжки - _____________ шт.;

     г) заявление о согласии специалиста (пенсионера)    (его   законного

представителя, лица, полномочия которого  установлены  доверенностью)  на

обработку его персональных данных;

     д) справку, выдаваемую государственным (муниципальным)   учреждением

по месту работы специалиста (для пенсионеров  -   по   последнему   месту

работы) и подтверждающую:

     отнесение данного учреждения к числу государственных (муниципальных)

учреждений;

     отнесение должности специалиста к Перечню  должностей   специалистов

государственных и муниципальных учреждений, проживающих  и  работающих  в

сельских населенных пунктах и рабочих    поселках,   имеющих   право   на

получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения,  отопления

и освещения;

     стаж работы не менее 10 лет на   соответствующих   должностях   (для

пенсионеров);

     факт получения мер социальной поддержки по оплате жилого  помещения,

отопления и освещения на день назначения пенсии (для пенсионеров);

     е) копию пенсионного удостоверения (для пенсионеров) - ________ шт.;

     ж) копию(-и) документа(-ов), содержащего(-их) сведения о платежах  за

жилое помещение, отопление и освещение, начисленных за   последний  перед

подачей заявления месяц, - ________ шт.;

     з) копию      документа,    подтверждающего   полномочия   законного

представителя (для законного представителя заявителя), - _________ шт.;

     и)    копию   доверенности,  оформленной  в  порядке,  установленном

законодательством  Российской  Федерации  (для  лица, полномочия которого

установлены доверенностью), - _________ шт;

     к)  копию  справки о пожаре, выданной подразделением пожарной службы

МЧС  России, либо документа органа исполнительной власти (органа местного

самоуправления),    подтверждающего    факт   чрезвычайной  ситуации  или

стихийного бедствия, - _________ шт. (при необходимости);

     л)  копий  акта  обследования  помещения  и  заключения  о признании

жилого  помещения непригодным для постоянного проживания межведомственной

комиссии,  создаваемой  для  признания помещения жилым помещением, жилого

помещения  непригодным  для  проживания,  а  также  многоквартирного дома

аварийным  и  подлежащим  сносу  или  реконструкции, - _________ шт. (при

необходимости).

     5.  В  случае изменения обстоятельств, влекущих прекращение выплаты,

обязуюсь    извещать    орган,  назначающий  ежемесячную  компенсационную

выплату, в месячный срок.

     Об    ответственности  за  представление  заведомо  ложных  сведений

предупрежден(-а).

     6.    С    установленным    порядком    предоставления   ежемесячной

компенсационной  выплаты,  проверки представленных сведений и прекращения

предоставления ежемесячной компенсационной выплаты ознакомлен(-а).

     Излишне  полученную  по  моей вине сумму ежемесячной компенсационной

выплаты обязуюсь вернуть.

 "___" _____________________ 20___  г. __________________________________

                                           (подпись заявителя)

     Заявление и другие документы в количестве ________ шт. приняты "___"

_____________________ 20___ г. и зарегистрированы под N ____________.

           __________________________________________________

            (Ф.И.О. и подпись специалиста, принявшего документы)

-------------------------------------------------------------------------

                                (линия отреза)

                                Расписка

                          (выдается заявителю)

Заявление и другие документы гр. ________________________________________

в количестве ___________ шт. приняты ____________________________________

                                        (Ф.И.О. и подпись специалиста,

                                               принявшего документы)

"___" ________________________ 20___ г. и зарегистрированы под N ________

     В  случае  изменения  обстоятельств,  влекущих  прекращение выплаты,

заявитель  обязан извещать орган, назначающий ежемесячную компенсационную

выплату, в течение 1 месяца с момента наступления этих обстоятельств.

     Заявитель  несет  ответственность  за  представление заведомо ложных

сведений.

     Филиал    (отдел   филиала)  государственного  казенного  учреждения

Республиканский  центр социальной поддержки населения ознакомил заявителя

с   установленным  порядком  предоставления  ежемесячной  компенсационной

выплаты,  проверки  представленных  сведений и прекращения предоставления

ежемесячной компенсационной выплаты.

     Излишне  полученная  сумма  ежемесячной  компенсационной  выплаты по

вине заявителя возмещается им в установленном порядке.