Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 5
К Порядку представления форм отчетности
по оказанной медицинской помощи населению
в амбулаторно-поликлинических учреждениях
и о форматах представления информации
на электронных носителях
Реестр
счетов по оплате медицинских услуг, оказанным иногородним
гражданам _____________________________________________________
(наименование учреждения)
__________________________________________________________________
за период с ____________ по ______________________________________
N п/п |
Ф.И.О. полностью/ Ф.И.О. од- ного из родителей ребеннка# или его законных представи- телей |
Се- риия# и N поли- са |
Наиме- новаие# страхо- вой органи- зации |
Дата рож- де- ния |
Пол | Индекс, домаш- ний адрес |
Дата начала леч-я (об- следо- вания) |
Дата окон- чания леч-я (обс- лед.) |
Наиме- нова- ние услуги |
Диаг- ноз и код по МКБ-10 |
Исход лече- ния |
Код посе- щения /кол- во ует |
Тариф на ус- лугу (ует) |
Сумма к опла- те |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
М.П. ______________ Гл. врач ________________ Гл. бухгалтер
(подпись) (подпись)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.