Приложение N 1. Реестр счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан

Приложение N 1

К Порядку представления форм

отчетности по проведенной дополнительной

диспансеризации работающих граждан

в амбулаторно-поликлинических учреждениях

и о форматах представления информации

на электронных носителях

                                  Реестр

       счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации

                            работающих граждан

                         за ___________ 200_ года

   ____________________________________________________________________

                         наименование учреждения

N
п/п

Фамилия
Имя
Отчество

Пол
м/ж

Дата
рожде-
ния

Адрес по
месту
регист-
рации

N, серия
полиса
ОМС и
название
СМО, вы-
давшей
полис

Код
пред-
приятия
по
ОКВЭД

СНИЛС

Диагноз
по МКБ-
10
(основ-
ной)

Дата проведения дополнительной диспансеризации по специалистам и
исследований

Норматив
затрат на
проведе-
ние доп.
дисп.
(руб.)

тера-
певт

хи-
рург

оф-
таль-
молог

эндо-
кри-
нолог

нев-
ролог

уро-
лог

аку-
шер-
ги-
не-
ко-
лог

флюоро-
графия

маммог-
рафия
или УЗИ

электро-
кардиог-
рафия

клини-
ческая
лабо-
ратор-
ная
диаг-
ности-
ка

                                                                                                                                  Итого

М.П. _____________     ___________________ Руководитель учреждения          _____________     ___________________ Гл. бухгалтер

       (подпись)             (Ф.И.О.)                                         (подпись)             (Ф.И.О.)

<< Приложение N 3. Порядок представления форм отчетности по проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан в амбулаторно-поликлинических...		Приложение >> N 2. Отчет о проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан в амбулаторно-поликлиническом учреждении
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, Республиканского фонда обязательного медицинского страхования...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.