Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к приказу МЗ РБ и РФОМС РБ
от 28 июля 2006 г.
N 686-Д/173-Д
_________________________________________
Наименование учреждения (подразделения) Медицинская документация
Форма N 025-12/у
Талон амбулаторного пациента
N медицинской карты ___________
1. Дата | 2. N врачебного участка: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
СНИЛС(1) | 3. Код категории льготы: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. ФИО | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Пол: | 1 - муж; | 2 - жен; | Дата рождения: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Документ, удостов. личность (название, серия и номер)(2): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Страховой полис: серия | номер | Кем выдан: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(название территории, на которой расположена страховая организация) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Название страховой организации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Адрес регистрации по месту жительства: 8.1. Почтовый индекс | 8.2. Республика (край, область) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8.3. Город (район) 8.4. Населенный пункт (район города) 8.5. Тип нас. пункта | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8.6. Улица 8.7. Номер дома 8.8. Корпус дома 8.8а. Буква дома 8.9. Номер квартиры | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Житель: 1 - город; 2 - село; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Социальный статус, 1 - дошкольник; занятость 1.1 - организованный 1.2 - неорганизованный |
2 - учится |
3 - работает 4 - не работает 5 - БОМЖ |
6 - пенсионер; | 7 - военнослужащий | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Инвалидность: 1 - I группа; 2 - II группа; 3 - III группа; 4 - ребенок-инвалид; 5 - инвалид с детства; 6 - установлена впервые в жизни; 7 - снята |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Вид оплаты: | 1 - ОМС; | 2 - платные услуги; | 3 - ДМС; | 4 - бюджет; | 5 - прочие | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Специалист: | код | Ф.И.О.: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. Вид первичной медико-санитарной помощи | код(2) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. Место обслуживания: | 1 - поликлиника; | 2 - на дому, в т.ч. 2.1. - актив; | 3 - стационар, в т.ч. 3.1. - приемный покой | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. Цель посещения: | 1 - заболевание; | 2 - профосмотр; | 3 - патронаж; | 4 - диспансерное наблюдение; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.1 - в т.ч. женщин, получающих родовые сертификаты; | 5 - реабилитация | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17. Результат обращения: а. 1 - выздоровление; 2 - улучшение; 3 - динамическое наблюдение; 4 - ухудшение; 5 - смерть б. Направлен на госпитализацию: 1 - в круглосуточный стационар, 2 - в дневной стационар; 3 - в стационар на дому; 4 - на консультацию, в т.ч. 4.1. - в др. ЛПУ в. Оформление документации: 1 - справка; 1.1 - в т.ч. на санаторно-курортное лечение; 2 - санаторно-курортная карта; 3 - посыльный лист на МСЭК; |
(1) - страховой номер индивидуального лицевого счета;
(2) - заполняется в соответствии со справочниками программного комплекса "Поликлиника.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.