Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 4
К Порядку представления форм отчетности
по оказанной медицинской помощи населению
в амбулаторно-поликлинических учреждениях
и о форматах представления информации
на электронных носителях
Реестр
медицинских услуг, оказанных гражданам в ____________________________
(наименование ЛПУ)
за период с ____________ по _________________________________________
Филиал (страховая компания) _________________________________________
N п.п. |
N амб. карты |
Фамилия Имя Отчест- во |
Страховой полис |
Наименова- ние стра- ховой ор- ганизации |
Дата рож- дения |
Пол | Индекс, домаш- ний адрес |
Соц. поло- жение |
Дата лече- ния |
Код посе- щения (кол- во ует) |
Тариф посе- щения (ует) |
Код МКБ- 10 |
Всего к оп- лате |
Исход лече- ния |
|
Се- рия |
Но- мер |
||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
М.П. _________________ Гл. врач _________________ Гл. бухгалтер
(подпись) (подпись)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.