Приложение N 12. Заявка о передаче государственного имущества в доверительное управление

Приложение N 12
к приказу Министерства земельных
и имущественных отношений
Республики Башкортостан
от 7 февраля 2008 г. N 96
(с изменениями от 17 октября 2011 г.,
24 мая 2016 г.)

                                        Протокол N ____________

                                        Распоряжение Правительства РБ _________

             Министерство земельных и имущественных отношений

                         Республики Башкортостан

                               Заявка N ________

       о передаче государственного имущества в доверительное управление

Заявитель: ____________________________________________________________________

                  (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

                                     предпринимателя)

_______________________________________________________________________________

зарегистрирован(о) ____________________________________________________________

                                (наименование налогового органа)

_______________________________________________________________________________

"__" _________ г. ОГРН ________________________________________________________

Паспорт (гражданина) серии _______ N _______ выдан ____________________________

                                                              (кем)

_______________________________________________________ "__" _________ _____ г.

Адрес заявителя: Индекс ______________________ Город __________________________

                 Улица _______________________ Дом ____________________________

                 Корпус ______________________ Квартира _______________________

                 Телефон _____________________ Факс ___________________________

Расчетный счет заявителя N ____________________________________________________

в банке _______________________________________________________________________

                                  (наименование банка)

Корр. счет ____________________________________ БИК ___________________________

Прошу   принять   решение   о   предоставлении   в   доверительное   управление

государственного имущества,  согласно  приложении__ N ___________  к  настоящей

заявке.

На срок: ______________________________________________________________________

Для использования в целях: ____________________________________________________

                                         (указать назначение)

Заявитель _______________________________________     _________________________

             (должность, Ф.И.О. руководителя)                 (подпись)

                                                                   М.П.

"__" __________ _____ г.