Приложение N 4. Протокол ультразвукового обследования беременной женщины во II - III триместрах беременности

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 25 февраля 2009 г.
N 295-Д

Протокол
ультразвукового обследования беременной женщины
во II - III триместрах беременности

Дата исследования ________________________ N исследования _____________________

Ф.И.О. ___________________________________ Возраст

Первый день последней менструации _________ Срок беременности ____________ нед.

Имеется ______ живой(ые) плод(ы) в головном/тазовом предлежании

Фетометрия:

Бапариетальный размер головы _______ мм        Окружность головы ____ мм

Лобно-затылочный размер ____________ мм        Диаметр/окружность живота ___ мм

Длина бедренной кости: левой _______ мм        правой ________ мм

Длина кости голени: левой __________ мм        правой ________ мм

Длина плечевой кости: левой  _______ мм        правой ________ мм

Длина костей предплечья: левой _____ мм        правой ________ мм

Размеры плода: соответствуют _______ нед.

непропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности

сердцебиение плода____

Анатомия плода:

Боковые желудочки мозга ____________           Мозжечок ______________

Большая цистерна ___________________           Глазницы ______________

Лицевые структуры: профиль _________           Легкие ________________

Носогубной треугольник _____________           Желудок _______________

Позвоночник __ _____________________           Мочевой пузырь ________

4-камерный срез сердца _____________           Желчный пузырь ________

Срез сердца через 3 сосуда _________           Длина носовой кости_____

Кишечник ______________

Почки _________________

Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке ____________________

     Плацента, пуповина. Околоплодные воды:

     Плацента расположена по передней, задней стенке матки, больше справа/слева,

в дне на __ см выше внутреннего зева, область внутреннего __. Толщина  плаценты:

нормальная, уменьшена, увеличена до _____ мм

Структура плаценты _______

Степень зрелости _____, что соответствует/не соответствует сроку беременности

Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие/маловодие

Индекс амниотической жидкости __________ см

Пуповина имеет ______________ сосуда

Врожденные пороки развития: данных не обнаружено

Обнаружены: ___________________________________

Шейка и стенки матки: особенности строения

Область придатков _____________________________

Визуализация: удовлетворительная/затруднена

Заключение: ___________________________________________________________________

Рекомендации:

Ультразвуковой контроль в ________________ недель

     ФИО _________________________ врача подпись _________________________