Приложение N 3. Протокол ультразвукового обследования беременной женщины в I триместре беременности

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 25 февраля 2009 г.
N 295-Д

Протокол ультразвукового обследования беременной женщины
в I триместре беременности

"__" _______ 200_ г.                              N исследования ______________

Ф.И.О. пациентки _______________ возраст _______________ лет

Последняя менструация __________________

Срок беременности ___________ нед. _____________ дн.

Предполагаемая дата родов "__" ____________ 200_ г.

Вид исследования: трансабдоминальный, трансвагинальный

В полости матки визуализируется __________ плод(а)

КТР _____ мм, соответствует, не соответствует менструальному сроку

Свод черепа ___________________________________________ Желудок _______________

"Бабочка" _____________________ Передняя бр. стенка ___________________________

Кости носа _____________________ Мочевой пузырь _______________________________

Позвоночник _________________________

Конечности __________________________

ЧСС плода _______________ уд. в 1 мин. ТВП ____________________________________

СВД желточного мешка ___________________________________________ мм

Преимущественная локализация хориона: передняя, задняя

Правая, левая, боковая стенка, дно матки, область внутреннего зева

Структура хориона: не изменена, изменена

Особенности придатков матки:

_______________________________________________________________________________

Особенности строения матки:

_______________________________________________________________________________

Визуализация: удовлетворительная, затруднена

Особенности:

_______________________________________________________________________________

Заключение:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Рекомендации:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Ультразвуковой контроль в ________________ недель

     ФИО _________________________ врача подпись _____________________