Приложение N 5. Отчет по УЗИ-скринингу беременных женщин

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 25 февраля 2009 г.
N 295-Д

Отчет
по УЗИ-скринингу беременных женщин за ___________квартал 20__года
(заполняется гор-райакушером-гинекологом)

Район РБ, город_________________________________

1. Охват беременных ультразвуковым скринингом

Заполняется по данным количества беременных, родивших и прервавших беременность в ___ квартале 200_ года (из числа закончивших беременность).

Количество женщин, из родивших и прервавших беременность по мед. показаниям за отчетный период		Количество беременных, которым проведено УЗИ из числа закончивших беременность за отчетный период		Охват ультразвуковым скринингом(%)
Всего		Всего		Всего
из них: в 10 - 14 нед		из них: в 10 - 14 нед		из них: в 10 - 14 нед
20 - 24 нед		20 - 24 нед		20 - 24 нед
32 - 34 нед		32 - 34 нед		32 - 34 нед

2. Кратность проведения УЗИ (любого, а не только в скрининговые сроки), по данным родовых сертификатов

- Число женщин, из родивших и прерванных за отчетный период, прошедших УЗИ однократно
- Число женщин, из родивших и прерванных за отчетный период, прошедших УЗИ двухкратно
- Число женщин, из родивших и прерванных за отчетный период, прошедших УЗИ трехкратно

3. Структура ультразвукового исследования беременных

Заполняется по данным протоколов УЗИ из индивидуальных карт беременных, родивших и прервавших в отчетный период, из состоявших на учете.

Примечание: одна женщина может учитываться в разных графах, если она прошла УЗИ в разных местах.

Всего УЗ исследований во время беременности в любом сроке (из числа родивших и прерванных):
ЛПУ города, района			другое учреждение, в том числе платные клиники			межрайонный перинатальный центр			медико-генетическая консультация РПЦ
Всего	в т.ч.		Всего	в т.ч.		Всего	в т.ч.		Всего	в т.ч.
	трансваг. датчиком	доплерометрия		трансваг. датчиком	доплерометрия		трансваг. датчиком	доплерометрия		трансваг. датчиком	доплерометрия

4. Общее количество всех УЗ-исследований, проведенных беременным, родившим и прервавшим в отчетный период, из состоявших на учете (общая сумма п. 3)

Всего УЗ исследований во время беременности в любом сроке (из числа родивших и прерванных)
- из них трансвагинальным датчиком
- с доплерометрией сосудов матки, пуповины плода

5. Эффективность проведения УЗ обследования беременных женщин

Количество беременных женщин (из числа родивших и прерванных), не прошедших УЗИ ни разу
Количество беременных женщин (из числа родивших и прерванных), прошедших УЗИ в МПЦ из закрепленных районов
Количество УЗ исследований плода в любом сроке всего (из числа родивших и прерванных)
Количество УЗИ исследований плода на 1 беременную (из числа родивших и прерванных)

6. Исходы беременности при выявлении ВПР плода по УЗИ

Заполняется по данным протоколов УЗИ из индивидуальных карт беременных, родивших и прервавших в отчетном периоде.

учреждение	Выявлено ВПР				Прервано ВПР			Роды с ВПР (выявленные по УЗИ во время беременности)
	срок беременности				срок беременности
	до 12	13 - 22	23 - 28	>28	до 12	13 - 22	23 - 28
ЛПУ
МПЦ
РПЦ
РКБ
другое ЛПУ
Всего

7. Верификация (подтверждение) при ВПР плода и новорожденного

Всего выявленных ВПР на УЗИ	Диагноз подтвержден клинически или патолого- анатомически	%	Диагноз не подтвержден (здоров)	%	Диагноз изменен на другой ВПР после родов или прерывания	%

Информация о каждом случае ВПР при выявленной патологии по УЗИ

N п/п

Ф.И.О. женщины

Дата рождения

возраст

дом. адрес

I УЗИ срок, дата, где

II УЗИ срок, дата, где

III УЗИ срок, дата, где

Заключение по УЗИ

Продолжение таблицы информации о каждом случае ВПР при выявленной патологии по УЗИ

срок беременности выявленного ВПР	где впервые выявлен	Исход беременности (дата родов, дата прерывания беременности)	место прерывания, родоразрешения	масса плода	живорожденный или мертворожденный	Диагноз ВПР - подробно	МКБ X	Паталого- анатомический диагноз

8. Данные о количестве родов с ВПР в связи с отказом супругов от прерывания беременности

Количество родов с ВПР в связи с отказом супругов от прерывания беременности
Срок беременности при выявлении ВПР плода в каждом случае

9. Отчет по пренатальному биохимическому скринингу (альфа-фетопротеин и хорионический гонадотропин человека) беременных женщин за ______ квартал 200_ года.

Подлежало проведению скрининга

Количество беременных, которым проведен скрининг

%

10. Информация о беременных старше 35 лет, закончивших беременность в отчетном периоде:

Количество беременных 35 лет и старше
- из них в возрасте 35 лет и старше, направленных в МГК РПЦ для проведения инвазивной пренатальной диагностики (ИПД) до 20 недель беременности
- из них проведена инвазивная пренатальная диагностика (ИПД)

Подпись специалиста _________________________     (Ф.И.О.) ____________________

Подпись руководителя ЛПУ ______________________________

Отчетные формы присылать по адресу: г. Уфа, ул. М. Гафури, 74, каб. 59, электронный адрес: rpcufa@yandex.ru