Приложение. Акт списания безнадежной к взысканию задолженности по плате от лиц, помещавшихся в медицинский вытрезвитель

Приложение
к Положению о признании безнадежными к взысканию
и списании задолженности по плате от лиц,
помещавшихся в медицинские вытрезвители,
утвержденному решением Совета городского округа
город Уфа Республики Башкортостан
от 3 сентября 2009 г.
N 18/5

                                                                        "Утверждаю"

                                                           Начальник УООП МВД по РБ

                                                        ___________   _____________

                                                         (подпись)       (Ф.И.О.)

                                                         "__" _____________ 20__ г.

                                        Акт 

          списания безнадежной к взысканию задолженности по плате от лиц,

                        помещавшихся в медицинский вытрезвитель

          _______________________________________________________________

                   (наименование медвытрезвителя)

    _______________________________________________________________

                    (период# за который производится списание)

N п\п	Ф.И.О. лица, содержавшегося в медвытрезвителе	Дата рождения	Место жительства	Сумма задолженности по плате от лиц, помещавшихся в медицинский вытрезвитель	Дата доставления в медвытрезвитель	Сведения о трудоустройстве лица, помещенного в медвытрезвитель	Причина списания

Комиссия:                              Начальник медицинского вытрезвителя

___________________________            ___________________________

___________________________            "__" ___________ 20__ г.

Согласовано:

Начальник ТФУ МФ РБ г. Уфа             Начальник _____________ УВД г.Уфа

_____________ ______________           _____________ ______________

         (подпись) Ф.И.О.                (подпись)      (Ф.И.О)

"____" ___________ 20__ г.             "____" ___________ 20__ г.