Приложение 11. Объяснение к акту проверки

Информация об изменениях:

Приказом Государственного комитета Республики Башкортостан по торговле и защите прав потребителей от 25 ноября 2010 г. N 2 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 11
Утверждено приказом
Управления Республики Башкортостан
по защите прав потребителей
и контролю за оборотом
и качеством алкогольной продукции
от 18 мая 2009 г.
N 60
(с изменениями от 25 ноября 2010 г.)

    Государственный комитет Республики Башкортостан по торговле и защите прав

                                   потребителей

   __________________________________________________________________________

           450008, РБ, г. Уфа, ул. Пушкина, 95, тел. 8 (347) 2239585

                                  Объяснение

                              к акту проверки N

"____" __________________ 200_ г.             _________________________________

       (дата составления)                            (место составления)

Мною, _________________________________________________________________________

              (фамилия и инициалы, должность лица, взявшего объяснение)

_______________________________________________________________________________

Государственного  комитета Республики Башкортостан по  торговле  и  защите прав

потребителей# обнаружено следующее:

_______________________________________________________________________________

      место (с указанием района города), время, характер правонарушения

_______________________________________________________________________________

  (излагаются обнаруженные достаточные данные, указывающие на наличие события

                       административного правонарушения)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

в  связи  с  чем  получено  объяснение  с:  должностное  лицо,   гражданин(ка),

индивидуальный

                             (нужное подчеркнуть}

предприниматель:

_______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя; для должностного лица

                               также должность)

_______________________________________________________________________________

     (ИНН, основной государственный регистрационный номер, серия, номер:

                 свидетельства о государственной регистрации

_______________________________________________________________________________

   физического лица в качестве индивидуального предпринимателя, наименование

                      органа его выдавшего и дата выдачи)

_______________________________________________________________________________

Дата рождения "__" __________ ____ года     Гражданство _______________________

Место рождения ________________________________________________________________

             (населенный пункт, район, город, субъект государства, государство)

Паспорт серии ___ N_____ выдан "__" __________ ____ года ______________________

___________________________________________ код подразделения _________________

(полное наименование отдела внутренних дел)

_____________________

Адрес по месту регистрации ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

                         (с указанием района города)

Адрес по месту фактического проживания ________________________________________

_______________________________________________________________________________

                         (с указанием района города)

Телефоны  по   месту   работы,   по   месту   проживания,   мобильный   телефон

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Место и адрес работы __________________________________________________________

                                       (с указанием района)

Должность _____________________________________________________________________

                                 (полное наименование)

Объяснение лица, совершившего административное правонарушение _________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_________________       _______________________________________________________

      дата                     подпись, Ф.И.О. лица, давшего объяснение

_________________       _______________________________________________________

      дата              подпись, Ф.И.О. должностного лица, взявшего объяснение