Приложение N 3. Медицинское заключение на ребенка, направляемого в дом ребенка

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 11 сентября 2009 г.
N 1766-Д

          Медицинское заключение на ребенка, направляемого в дом ребенка

Учреждение ____________________________________________________________________

ФИО ___________________________________________________________________________

Дата рождения _________________________________________________________________

Причина направления в дом ребенка _____________________________________________

Диагноз при поступлении _______________________________________________________

Диагноз при переводе в дом ребенка ____________________________________________

Основной ______________________________________________________________________

Сопутствующий _________________________________________________________________

Осложнения ____________________________________________________________________

Фон ___________________________________________________________________________

Анамнез жизни _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Анамнестические данные близких родственников (генетический анамнез с  указанием

вредных привычек)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Социальный статус матери, отца ________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Иммунологический анамнез ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Медотводы от прививок (срок/причина) __________________________________________

Консультации узких специалистов (статус, рекомендации) ________________________

Окулист _______________________________________________________________________

ЛОР ___________________________________________________________________________

Хирург ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Ортопед-травматолог ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Акушер-гинеколог ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Невропатолог __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Эндокринолог __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Психиатр (с 3-х лет) __________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Стоматолог ____________________________________________________________________

Фтизиатр (по показаниям) ______________________________________________________

Результаты исследования: ______________________________________________________

Общий анализ крови ____________________________________________________________

Общий анализ мочи _____________________________________________________________

Копрограмма (трехкратно) ______________________________________________________

Баканализ кала (трехкратно) ___________________________________________________

Мазок из зева, носа на BL _____________________________________________________

Кровь на RW ___________________________________________________________________

Кровь на HBS-ag _______________________________________________________________

Кровь на HCV-ag _______________________________________________________________

Кровь на ВИЧ __________________________________________________________________

Анализ крови на ФКУ ___________________________________________________________

Аудиологический скрининг ______________________________________________________

Анализ крови на ВГ ____________________________________________________________

Данные инструментальных исследований: _________________________________________

ЭКГ ___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

УЗИ внутренних органов ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Нейросонография (по возможности) ______________________________________________

Вес долженствующий ____________________________________________________________

Вес фактический _______________________________________________________________

Рост долженствующий ___________________________________________________________

Рост фактический ______________________________________________________________

Окружность головы _____________________________________________________________

Окружность гр. клетки _________________________________________________________

Оценка физического развития ___________________________________________________

Оценка нервно-психического развития ___________________________________________

Эпид. окружение _______________________________________________________________

Осмотр на педикулез ___________________________________________________________

Проведенное лечение ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Рекомендации по дальнейшему лечению и наблюдению ребенка ______________________

_______________________________________________________________________________

Врач __________________________________________________________________________

Районный педиатр ______________________________________________________________

Главный врач ЛПУ, направляющего ребенка _______________________________________

Освидетельствование проведено  экспертной  медицинской  комиссией  Министерства

здравоохранения Республики  Башкортостан  по  медицинскому  освидетельствованию

детей, передаваемых на воспитание в семью и направляемых в дома ребенка

Дата ______________ 200 _ г.

Председатель __________________________________________________________________

                                         (подпись)

Члены комиссии: _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________