Приложение N 3. Акт обследования объекта

                                           Приложение N 3

                                           к Инструкции о порядке использования

                                           денежных средств, выделяемых

                                           из резервного фонда Правительства

                                           Республики Башкортостан

                                           по предупреждению и ликвидации

                                           чрезвычайных ситуаций и последствий

                                           стихийных бедствий

Согласовано                                        Утверждаю

Начальник управления (отдела)                      Глава администрации

гражданской защиты                                 муниципального образования

__________/         /                              __________/         /

"__" ________ 200_г.                               "__" ________ 200_г.

                                    Акт

        обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

     ________________________________________________в_________________________

                              (наименование ЧС, дата)

     __________________________________________________________________________

                                  (адрес объекта)

     Наименование объекта _____________________________________________________

     Собственник объекта ______________________________________________________

     Характеристика объекта по конструктивным элементам _______________________

                                                          (размеры, материалы,

_________________________________________

  год постройки, балансовая стоимость)

     Характеристика  повреждений  (разрушений)  по   конструктивным   элементам

_______________________________________________________________________________

                      (длина, ширина, высота, м, м2, м3)

          Сумма нанесенного ущерба ____________________________________________

     Комиссия в составе:

     Председатель комиссии:

             _____________   _________________   _____________   ____________

              (должность)     (фамилия, И.О.)     (подпись)         (дата)

     Члены комиссии:

             _____________   _________________   _____________   ____________

              (должность)     (фамилия, И.О.)     (подпись)         (дата)

             _____________   _________________   _____________   ____________

              (должность)     (фамилия, И.О.)     (подпись)         (дата)

             _____________   _________________   _____________   ____________

              (должность)     (фамилия, И.О.)     (подпись)         (дата)