Приложение N 7. Основные сведения о повреждениях (разрушениях) жилых домов частного сектора и материальном ущербе

                                           Приложение N 7

                                           к Инструкции о порядке использования

                                           денежных средств, выделяемых

                                           из резервного фонда Правительства

                                           Республики Башкортостан

                                           по предупреждению и ликвидации

                                           чрезвычайных ситуаций и последствий

                                           стихийных бедствий

Утверждаю                                        Утверждаю

Начальник Управления                             Глава администрации

по чрезвычайным ситуациям                        муниципального образования

при Правительстве

Республики Башкортостан

____________ /        /                          ____________ /        /

"__" ________ 200_г.                             "__" ________ 200_г.

М.П.                                             М.П.

                              Основные сведения

о повреждениях (разрушениях) жилых домов частного сектора и материальном ущербе

  от ___________________________________________________________  ____________

       (наводнения, ураганного ветра, землетрясения и прочие         (дата)

                      чрезвычайные ситуации)

  ______________________________________________________________  ____________

                  (район, область, край# республика)

NN п/п	Жилой дом, адрес, общая площадь	Ф.И.О. владельца дома и членов семьи (совместно проживающих), родственные отношения	N в основном списке	Краткая характеристика	Степень повреждений (разрушений) разрушения (слабая, средняя, сильная)	Год возведения	Страховая стоимость дома, постройки, рублей	Страховое возмещение, рублей
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Начальник управления (отдела) ГОЧС   _________________________   ___________   _________________   __________

                                     (местного самоуправления)    (подпись)     (Фамилия, И.О.)     (дата)

Начальник паспортно-визовой службы   _________________________   ___________   _________________   __________

                                     (местного самоуправления)    (подпись)     (Фамилия, И.О.)     (дата)

                                     _________________________   ___________   _________________   __________

                                     (местного самоуправления)    (подпись)     (Фамилия, И.О.)     (дата)

Собственник жилого дома              _________________________   ___________   _________________   __________

                                     (местного самоуправления)    (подпись)     (Фамилия, И.О.)     (дата)