Приложение N 1. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Приказу Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 20 мая 2009 г.
N 915-Д

Форма предусмотрена

Программно-аппаратным комплексом

Минздравсоцразвития России

"Система мониторинга

санаторно-курортного лечения"

Форма N 1-СКЛ

В Министерство здравоохранения Республики Башкортостан

             Заявление о согласии на обработку персональных данных

Я,

	,
(фамилия, имя, отчество)

даю   согласие  Министерству  здравоохранения  Республики  Башкортостан  на

обработку и использование данных, содержащихся  в  настоящем  заявлении,  с

целью организации оказания санаторно-курортного лечения

мне                 /            моему           ребенку       /        др.

	.
(фамилия, имя, отчество)

Сведения обо мне/моем ребенке/др.:

1. Дата рождения

(число, месяц, год)

2.

Пол

мужской,

женский

3.	Документ, удостоверяющий личность		паспорт РФ,			свидетельство о рождении,

	,

(серия и номер документа, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту регистрации

(почтовый адрес по месту регистрации)

5. Адрес фактического

проживания
	(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6.  Наименование  страховой  компании,  серия   и   N   страхового   полиса

обязательного медицинского страхования (при наличии)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

8. Номер документа гражданина, пострадавшего от радиационного воздействия и

подвергшегося радиационному облучению

Примечание: пункты с 8 по 11  заполняются  в  том  случае,  если  заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

9. Сведения о законном представителе/родителе

		(фамилия, имя отчество)
		(почтовый адрес места жительства, пребывния, фактического проживания, телефон)
	10. Дата рождения законного представителя
	(число, месяц, год)
	11. Документ, удостоверяющий		личность законного представителя
		(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
	12. Документ, подтверждающий		полномочия законного представителя
		(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Об ответственности за достоверность  представленных  сведений  предупрежден

(предупреждена),(нужное подчеркнуть)

На передачу лично мне сведений о  дате  заезда  в  СКУ  и  иных  данных  по

телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна),(нужное подчеркнуть)

Подпись

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________

зарегистрированы ____________________________________________

                        (N Заявки на оказание СКЛ)

Принял

(дата приема заявления)	(подпись специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________

зарегистрированы ________________________________________

                         (N Заявки на оказание СКЛ)

Принял

(дата приема заявления)	(подпись специалиста)