Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Решением Совета городского округа город Уфа Республики Башкортостан от 31 августа 2015 г. N 49/3 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению о порядке выплаты компенсации
семьям, имеющим детей в возрасте
от 1,5 до 3-х лет, не посещающих дошкольные
образовательные учреждения, из средств
бюджета городского округа город Уфа
Республики Башкортостан

(с изменениями от 31 августа 2015 г.)

                               Начальнику управления (отдела) образования

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                                               (Ф. И. О.)

                               паспорт __________________________________

                               выдан ____________________________________

                               дата выдачи ______________________________

                               ИНН ______________________________________

                                             проживающего(-ей) по адресу:

                               __________________________________________

                              Заявление

     Прошу производить выплату компенсации на ребенка

     ____________________________________________________________________

                     (ФИО ребенка, дата рождения)

     Дошкольное  образовательное  учреждение не посещает ввиду отсутствия

мест  в  муниципальном  дошкольном  образовательном  учреждении  по месту

жительства.

     Рассчитываю   расходовать  ежемесячную  компенсацию  на  воспитание,

образование и развитие ребенка.

     Обязуюсь  сообщать об обстоятельствах, связанных с изменениями места

жительства  и  сведений о ребенке, в десятидневный срок после наступления

данных обстоятельств.

     Согласен  на  сбор,  систематизацию,  хранение  и передачу следующих

персональных   данных:  фамилия,  имя,  отчество,  регистрация  по  месту

проживания,  серия,  номер,  дата и место выдачи паспорта. Также на время

выплаты   пособия  даю  согласие  на  сбор,  систематизацию,  хранение  и

передачу  персональных  данных  о  своем  несовершеннолетнем(-их) ребенке

(детях):  фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия,

номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении.

     Не возражаю против проверки представленных мною данных.

     Получение компенсации планирую до ________ 20___ года.

______________ _______________________/ ________________________________/

     дата               подпись                    расшифровка