Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
Утверждено
приказом Министерства труда
и социальной защиты населения
Республики Башкортостан
от 27 апреля 2010 г.
N 86-О

                                     Управление (отдел) труда и социальной

                                     защиты населения Министерства труда

                                     и социальной защиты населения РБ

                                     по _______________________________________

                                                     район (город)

                                     от _______________________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                     проживающего(ей) по адресу: ______________

                                                              (почтовый индекс,

                                     __________________________________________

                                                   домашний адрес)

                                     телефон __________________________________

                                    Заявление

     Прошу    выделить   бесплатную  путевку  (путевки)  в  организацию  отдыха

     и оздоровления ___________________________________________________________

     __________________________________________________________________________

                   (наименование организации отдыха и оздоровления)

     в период _________________________ для ребенка (детей), находящегося(ихся)

                   (сроки заезда)

в трудной жизненной ситуации:

N п/п	Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Категория ребенка
1.
...

Обязуюсь в случае отсутствия медицинской справки установленного образца или санаторно-курортной карты возвратить путевку в срок не позднее 5 дней до начала заезда.#

Дата                                                          подпись заявителя