Приложение N 2. Заявление родителя (законного представителя) для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту"Прием заявлений, постановка на учет и зачисление
детей в образовательные учреждения, реализующие
основную образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)"

Заявление
родителя (законного представителя) для предоставления муниципальной услуги

                                      Начальнику МУ "Отдел

                                      образования" г. Стерлитамак

                                      Ибрагимову Р.А.

                                      ___________________________________

                                      Родителя (законного представителя):

                                      Фамилия____________________________

                                      Имя________________________________

                                      Отчество___________________________

                                      ___________________________________

                                      контактный телефон

                                      ___________________________________

                         Заявление N ________(1)

     Прошу Вас поставить (перевести) моего ребенка __________________________

_____________________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

дата рождения ребенка _______________________________________________________

на очередь в дошкольное образовательное учреждение N _______(2).

Место работы родителей (законных представителей):

мама                                                                      (3)

_____________________________________________________________________________

папа                                                                      (4)

_____________________________________________________________________________

Имеющиеся льготы ____________________________________________________________

     Согласен  на  сбор,  систематизацию,  хранение  и   передачу   следующих

персональных данных: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания.

Также  даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных

данных  о  своем  несовершеннолетнем(их)  ребенке  (детях):   фамилия,   имя,

отчество,  регистрация  по  месту  проживания.  Не  возражаю  против проверки

представленных мною данных.

Подпись ________________                               Дата _________________

__________________________

(1) Заполняется специалистом МУ "Отдел образования" г. Стерлитамак

(2) Указать  одно  дошкольное  образовательное  учреждение, которому  отдаете

    предпочтение

(3) Указать место работы мамы

(4) Указать место работы папы