Приложение N 2. Талон на бесплатное питание

Приложение N 2
к постановлению главы Администрации
городского округа город Уфа
Республики Башкортостан
от 10 мая 2011 г.
N 2727

 _____________________________________________________________________________

                            наименование учреждения

                                     Талон

                             на бесплатное питание

Дата выдачи _______________________             N ___________________

Предприятие общественного питания _____________________________________________

                                                указать адрес

Выдан _________________________________________________________________________

                 указать Ф.И.О. гражданина, год рождения, категорию

Адрес _________________________________________________________________________

                               указать адрес гражданина

Дата бесплатного питания "____" ________________________________ 2011 г.

Талон выдал ___________________________________________________________________

 указать Ф.И.О., должность ответственного лица комплексного центра социального

                             обслуживания населения

______________________                              "____" ____________ 2011 г.

подпись

М.П.

Отметка предприятия об использовании талона:

Дата ____________________

Ответственное лицо ___________________ ________________________________________

                             М.П.            подпись        Ф.И.О.