Приложение N 2. Заявление на получение финансовой поддержки

Приложение N 2
к решению Совета
городского округа город Стерлитамак
Республики Башкортостан
от 24 мая 2011 г.
N 2-15/51з

                                                                          форма

                                              В Администрацию городского округа

                                              город Стерлитамак

                                              Республики Башкортостан

                                   Заявление

                       на получение финансовой поддержки

Прошу предоставить финансовую поддержку в виде:

	Субсидирование субъектов малого предпринимательства на начальной стадии становления бизнеса;
	Субсидирование части лизинговых платежей;
	Субсидирование части затрат по участию в выставочно-ярмарочных мероприятиях;

   Сведения о субъекте малого или среднего предпринимательства, организации,

        образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего

                              предпринимательства

Наименование субъекта малого  или  среднего  предпринимательства,  организации,

образующей     инфраструктуру    поддержки    субъектов   малого   и   среднего

предпринимательства     (далее       -       организация        инфраструктуры)

_______________________________________________________________________________

                             (полное наименование)

дата регистрации ______________________________________________________________

Банковские реквизиты, необходимые для перечисления субсидии: __________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Юридический адрес

_______________________________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения)

_______________________________________________________________________________

Телефон (______) _____________ Факс ______________ E-mail _____________________

Учредители (ФИО с указанием доли в уставном капитале)__________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Руководитель организации (ФИО, телефон)________________________________________

Главный бухгалтер (ФИО, телефон)_______________________________________________

_______________________________________________________________________________

Основной вид экономической деятельности (с указанием кода по ОКВЭД):

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Осуществляемый   вид   экономической   деятельности,   на   развитие   которого

запрашивается субсидия (с указанием кода по ОКВЭД): ___________________________

Экономические показатели:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя за два предшествующих года (последний отчетный период для начинающих предпринимателей)
		20___	20___
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Балансовая стоимость активов (без НДС) (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов)	тыс. руб.
Чистая прибыль	тыс. руб.
Объем производства товаров, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Размер уплаченных налогов	тыс. руб.
Дебиторская задолженность	тыс. руб.
Займы и кредиты	тыс. руб.
Кредиторская задолженность	тыс. руб.
Средняя численность работников	человек
Годовой фонд оплаты труда	тыс. руб.

Сведения об участии в республиканских и федеральных программах,  в   реализации

государственного и муниципального заказов, ранее полученных бюджетных средствах

(перечислить наименования, год, сумму)

_______________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаем, что____________________________________________________

    (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства, организации

инфраструктуры)

     - не  является кредитной, страховой организацией,  инвестиционным  фондом,

негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником  рынка  ценных

бумаг, ломбардом;

      - не является участником соглашений о разделе продукции;

     - не осуществляет предпринимательскую  деятельность   в   сфере   игорного

бизнеса;

     - не   является  в  порядке,  установленном  законодательством  Российской

Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской

Федерации, за исключением случаев,  предусмотренных  международными  договорами

Российской Федерации;

     - не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров,  а  также

добычу и реализацию полезных ископаемых, за  исключением   общераспространенных

полезных ископаемых;

     - не имеет просроченных платежей в  бюджеты и государственные внебюджетные

фонды.

     Ознакомлен с требованиями о размещении информации  в   Реестре   субъектов

малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки.

     Ознакомлен с условием  получения  информации о  принятом  решении  в  сети

Интернет   на   официальном   сайте   Госкомитета   (www.mbis.bashkortostan.ru)

и (или) на сайте "Малый бизнес Башкортостана" (www.mbbash.ru).

     К заявке прилагаются документы, установленные требованиями Республиканской

программы развития субъектов малого и среднего предпринимательства в Республике

Башкортостан.

Настоящим _____________________________________________________________________

             (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства,

                               организации инфраструктуры)

гарантирует достоверность представленных сведений.

"__" ____________ 20__ года       ______________________/______________________

                                  (подпись руководителя) (расшифровка подписи)

        М.П.