Приложение N 5. Заявление

Информация об изменениях:

Решением Совета городского округа город Уфа Республики Башкортостан от 12 февраля 2016 г. N 56/6 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5

(с изменениями от 12 февраля 2016 г.)

                                                        Председателю

                                                Управления земельных

                             и имущественных отношений Администрации

                                      городского округа город Уфа РБ

                                      от гр.____________(Фамилия, имя, отчество),

                                      проживающих по адресу: г. Уфа,

                                      ул. ____________, д. _____, кв.______

                                      паспортные данные

                                 Заявление

Я, ___________________________(Фамилия, имя, отчество) даю свое согласие на

приватизацию жилого помещения, находящегося по адресу: ул. _______________,

д. ____, кв._____

От участия в приватизации жилой площади отказываюсь, прошу меня в договор о

приватизации не включать. Каких-либо претензий к участвующим в приватизации

членам семьи не имею.  О последствиях отказа от приватизации (не приобретаю

право собственности, сохраняю право проживания) мне известно.

Подпись _______________________________________________________

Город Уфа, Республика Башкортостан, Российская Федерация

Дата (прописью)

Я,___________________________(Фамилия, имя, отчество, должность специалиста

Организации, удостоверившего подпись),  свидетельствую подлинность подписи,

которая  сделана  в  моем  присутствии.   Личность  подписавшего   документ

установлена.

Подпись удостоверяю :_____________________

                     (подпись специалиста)

М.П.