Приложение N 5. Заявление о согласовании выполненной перепланировки (переустройства) капитального ремонта и реконструкции жилого (нежилого) помещения

Приложение N 5
к Положению о порядке согласования
перепланировки (переустройства),
капитального ремонта и реконструкции
жилых (нежилых) помещений, перевода
их из состава жилого в нежилой фонд
и из состава нежилого в жилой фонд

                                           В Администрацию

                                           городского округа город Уфа

                                           Республики Башкортостан

                                           От__________________________________

                                             (Ф.И.О., д/юр. лица - должность)

                                           ____________________________________

                                           ____________________________________

                                             адрес, паспорт, тел., д/юр. лица -

                                             реквизиты)

                                  Заявление

    о согласовании выполненной перепланировки (переустройства) капитального

             ремонта и реконструкции жилого (нежилого) помещения

     от________________________________________________________________________

              (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

     __________________________________________________________________________

            помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося

     __________________________________________________________________________

           в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

     __________________________________________________________________________

       из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

     __________________________________________________________________________

                             представлять их интересы)

     __________________________________________________________________________

     __________________________________________________________________________

     __________________________________________________________________________

     Примечание. Для  физических   лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

                 реквизиты документа, удостоверяющего  личность  (серия,  номер

                 кем и  когда  выдан), место жительства,  номер  телефона;  для

                 представителя  физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,

                 отчество   представителя,   реквизиты   доверенности,  которая

                 прилагается к заявлению.

                 Для     юридических      лиц     указываются:    наименование,

                 организационно-правовая форма, адрес места  нахождения,  номер

                 телефона, фамилия,   имя,   отчество   лица,   уполномоченного

                 представлять   интересы   юридического   лица,   с   указанием

                 реквизитов   документа,    удостоверяющего   эти    правомочия

                 и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения:

     __________________________________________________________________________

             (указывается - полный адрес: субъект Российской Федерации,

     __________________________________________________________________________

             муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,

     __________________________________________________________________________

                   строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого (нежилого) помещения:

     __________________________________________________________________________

     __________________________________________________________________________

     Прошу разрешить сохранить_________________________________________________

                              (в переустроенном, перепланированном,

     __________________________________________________________________________

           переустроенном и перепланированном состоянии - нужное указать)

     __________________________________________________________________________

         (не)жилое помещение, занимаемое на основании (права собственности,

     __________________________________________________________________________

                  договора найма, договора аренды - нужное указать)

     __________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)________________________________________________________________________

            указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа

     __________________________________________________________________________

          на переустроенное и (или) перепланированное (не) жилое помещение

     (с ____________________________________________________ на _______ листах;

        отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

     2)  технический   паспорт   переустроенного   и  (или)  перепланированного

(не) жилого помещения на ____________ листах;

     3) иные документы: _______________________________________________________

                               (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление <*>:

     "__" ________ 20__ г. _______________      _______________________________

           (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

     "__" ________ 20__ г. _______________      _______________________________

           (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

     "__" ________ 20__ г. _______________      _______________________________

           (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

     "__" ________ 20__ г. _______________      _______________________________

           (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

     "__" ________ 20__ г. _______________      _______________________________

           (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

     (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме                 "__" ___________ 20__ г.

     Входящий номер регистрации заявления             _________________________

     Выдана расписка в получении документов           "__" ____________ 20__ г.

                                                      N__________________

     Расписку получил                                 "__" ____________ 20__ г.

                                                      _________________________

                                                         (подпись заявителя)

     ____________________________________

                 (должность,

     ____________________________________                ___________________

     Ф.И.О. должностного лица, принявшего                     (подпись)

                  заявление)