Приложение N 4. Заявление о перепланировке (переустройстве), капитальному ремонту и реконструкции жилого (нежилого) помещения

Приложение N 4
к Положению о порядке согласования
перепланировки (переустройства),
капитального ремонта и реконструкции
жилых (нежилых) помещений, перевода
их из состава жилого в нежилой фонд
и из состава нежилого в жилой фонд

                                           В Администрацию

                                           городского округа город Уфа

                                           Республики Башкортостан

                                           От__________________________________

                                             (Ф.И.О., д/юр. лица - должность)

                                           ____________________________________

                                           ____________________________________

                                             адрес, паспорт, тел., д/юр. лица -

                                             реквизиты)

                                  Заявление

    о перепланировке (переустройстве), капитальному ремонту и реконструкции

                         жилого (нежилого) помещения

     от________________________________________________________________________

       (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

     __________________________________________________________________________

           помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося

     __________________________________________________________________________

          в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

     __________________________________________________________________________

       из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

     __________________________________________________________________________

                               представлять их интересы)

     Примечание.  Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

           реквизиты документа, удостоверяющего  личность  (серия,  номер,  кем

           и когда выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя

           физического лица указываются: фамилия, имя, отчество  представителя,

           реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

           Для       юридических      лиц       указываются:      наименование,

           организационно-правовая   форма,   адрес  места   нахождения,  номер

           телефона,    фамилия,     имя,   отчество    лица,   уполномоченного

           представлять интересы  юридического  лица,  с  указанием  реквизитов

           документа,   удостоверяющего   эти    правомочия   и    прилагаемого

           к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения:________________________________________

                                          (указывается полный адрес: субъект

     __________________________________________________________________________

     Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица,

     __________________________________________________________________________

     дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения:__________________________________________

     __________________________________________________________________________

     __________________________________________________________________________

     Прошу разрешить __________________________________________________________

                        (перепланировку (переустройство), капитальный ремонт

                                 и реконструкцию - нужное указать)

     жилого помещения, занимаемого на основании________________________________

                                                     (права собственности,

     __________________________________________________________________________

                  договора найма, договора аренды - нужное указать)

     согласно прилагаемому  проекту  (проектной   документации)  перепланировки

(переустройства),   капитального  ремонта  и  реконструкции  жилого  (нежилого)

помещения.

     Срок   производства  ремонтно-строительных   работ  с "___"_______ 20__ г.

по "_____"____________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ до ________ часов

в ________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии   с   проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ

должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования  либо

уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить работы в установленные сроки и  с  соблюдением  согласованного

режима проведения работ.

     Согласие на переустройство и (или) перепланировку  получено  от  совместно

проживающих   совершеннолетних   членов    семьи  нанимателя  жилого  помещения

по договору социального найма от "_" _______________г. N ______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     ------------------

     <*> Подписи ставятся    в   присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде  согласие

члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)________________________________________________________________________

             (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                              на переустраиваемое и (или)

     ____________________________________________ на _______ листах;

     перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

     подлинник или нотариально заверенная копия)

     2) проект (проектная документация) переустройства  и (или)  перепланировки

жилого помещения на __________ листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого и (или)  перепланируемого  жилого

помещения на ________ листах;

     4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и  культуры

о   допустимости   проведения  переустройства  и  (или)  перепланировки  жилого

помещения (представляется в  случаях,  если  такое  жилое  помещение  или  дом,

в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры)

на _______ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов  семьи

нанимателя   на   переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого   помещения,

на _______ листах (при необходимости);

     6) иные документы:________________________________________________________

                              (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление <*>:

     "__" ________ 20__ г. _______________      _______________________________

           (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

     "__" ________ 20__ г. _______________      _______________________________

           (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

     "__" ________ 20__ г. _______________      _______________________________

           (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

     "__" ________ 20__ г. _______________      _______________________________

           (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

     -------------------

     <*> При пользовании жилым помещением  на  основании  договора  социального

найма заявление подписывается нанимателем,  указанным  в  договоре  в  качестве

стороны, при пользовании  жилым  помещением  на  основании  договора  аренды  -

арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением  на   праве  собственности  -

собственником (собственниками).

"__" ________ 20__ г. _______________      _______________________________

           (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

     ________________________________________________________________________

      (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме              "__"___________20___г.

     Входящий номер регистрации заявления          ____________________________

     Выдана расписка в получении документов        "__" ____________ 20__ г.

                                                   N______________

     Расписку получил                              "__" ____________ 20__ г.

                                                   ____________________________

                                                        (подпись заявителя)

     ____________________________________

                  (должность,

     ____________________________________               ___________________

     Ф.И.О. должностного лица, принявшего                    (подпись)

                  заявление)