Приложение N 7. Талон-направление беременной женщины в межрайонный кабинет (отделение) пренатальной диагностики нарушений развития ребенка

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 29 июня 2011 г.
N 1453-Д

Талон-направление беременной женщины в межрайонный кабинет (отделение) пренатальной диагностики нарушений развития ребенка в____________________(адрес)___________МКПД

штрих-код

Данные о пациентке

(заполняются в женской консультации)

ФИО беременной:____________________________________________________

Дата рождения:________________

Номер карты беременной:_____________________

Адрес проживания: Улица:_______________________________ Дом:______ Квартира:_______

Район:_____________________________

Населенный пункт:______________________________

Телефон: __________________________

Профессия:____________________________

Город:____________________

Женская

консультация:_________________

ФИО, подпись врача:______________________

Контактный телефон врача:________________

Анамнез:

Первый день последней менструации:_________________

Количество родов:_______

Вес (кг) _____

Этническая группа:

белая;

черная;

азиатка;

восточная азия;

другое

Курение:

да;

нет

Индукция овуляции:

да;

нет

Зачатие:

естественное;

ЭКО;

инсеминация спермой мужа;

инсеминация донорская;

если ЭКО, то укажите:

замороженная яйцеклетка;

донорская яйцеклетка;

донорский эмбрион

Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка:

трисомия 21;

трисомия 18;

трисомия 13

Данные об обследовании

(заполняются в МКПД)

УЗИ:

Дата:______

Врач УЗ диагностики (ФИО):__________________________

FMF сертификат:_________________

FMF ID:_____________________

Многоплодная беременность:

да;

нет

Количество плодов:_____________

Хориальность:

монохориальная;

дихориальная

КТР (мм) плод 1:_______

ТВП (мм) плод 1:________

Носовая кость плод 1:_______________

Комментарии (эхо-маркеры патологии_________________________________________________________________________

КТР (мм) плод 2(3):______

ТВП (мм) плод 2(3):___________

Носовая кость плода 2(3):______

Комментарии (эхо-маркеры патологии):______________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Биохимический скрининг:

Дата взятия крови: ______________________

Штамп

ФИО и подпись медсестры МКПД: __________________________________

М.П. и подпись врача МКПД

Примечание: Талон из МКПД передается в лабораторию биохимического скрининга медико-генетической консультации ГУЗ РПЦ вместе с образцом крови беременной для внесения необходимых данных в расчет индивидуального риска и учета случаев пренатальной диагностики

Используемые сокращения:

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

КТР - копчико-теменной размер

ТВП - толщина воротникового пространства

Эхо-маркеры - эхографические маркеры

FMF сертификат - сертификат международной организации медицины плода (Fetal medicine Foundation)

FMF ID - идентификационный (индивидуальный) номер специалиста международной организации медицины плода

ПД - пренатальная диагностика

УЗД - ультразвуковая диагностика