Приложение N 10. Протокол ультразвукового исследования беременной женщины во II - III триместрах беременности

Приложение N 10
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 29 июня 2011 г.
N 1453-Д

Название учреждения
Протокол ультразвукового исследования беременной женщины во II - III триместрах беременности
N		" "___________20____ года
Ф.И.О.		Возраст
Первый день последней менструации:		Срок беременности______ недель_____ дней
Имеется _______плод (а)		в головном/ тазовом предлежании
Сердцебиение плода: есть / нет		ритмичное / аритмичное_______ уд/мин
Фетометрия: простая		расширенная
Бипариетальный размер головы	мм	Длина костей голени: слева мм
		справа мм
Лобно-затылочный размер	мм	Длина плечевой кости: слева мм
		справа мм
Окружность живота	мм	Длина костей предплечья: слева мм
		справа мм
Длина бедренной кости:	мм	Окружность головы мм
Размеры плода соответствуют	недель	пропорциональны/непропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности
Предполагаемая масса плода	грамм
Анатомия плода:
Кости свода черепа		Позвоночник
Боковые желудочки мозга		Легкие
Большая цистерна		4-камерный срез сердца
Мозжечок		Срез через 3 сосуда
Полость прозрозрачной перегородки		Желудок
Профиль, носовая кость		Кишечник
Глазницы		Целостность передней брюшной стенки
Носогубный треугольник		Мочевой пузырь
		Почки
Плацента, пуповина, околоплодные воды
Плацента расположена:		по передней/задней стенке матки
		больше справа / слева, в дне
		на см выше внутреннего зева
Толщина плаценты мм нормальная /увеличена /уменьшена
Структура плаценты Степень зрелости, не соответствует сроку беременности
Количество околоплодных вод: норма / многоводие / умеренное маловодие/ выраженное маловодие
Индекс амниотической жидкости________мм			при норме________мм
Пуповина имеет________ сосуда.
Шейка матки_______ мм, внутренний зев: закрыт / открыт
Врожденные пороки развития: описание:			не обнаружено/обнаружено

Особенности строения плода

Допплерометрия: маточно-плацентарный плодовый кровоток
Маточная артерия правая левая	средне-мозговая артерия
Артерия пуповины плода	Аорта плода Кровоток в венозном протоке
Нарушения кровотока не выявлены умеренные/выраженные/терминальные
Визуализация плода: удовлетворительная Заключение:		Затруднена вследствие
Рекомендовано:
Ф.И.О. врача	Подпись