Приложение N 1. Заявление (для специалистов из числа медицинских и фармацевтических работников, специалистов в области культуры и искусства учреждений культуры, социальных работников, специалистов ветеринарной службы, специалистов в области физической культуры и спорта)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Башкортостан от 23 июня 2009 г. N 228 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления мер
социальной поддержки по оплате жилого помещения
и коммунальных услуг специалистам государственных
и муниципальных учреждений, проживающим
и работающим в сельских населенных пунктах
и рабочих поселках
(с изменениями от 23 июня 2009 г.)

                                           ______________________________

                                                (Ф.И.О. руководителя)

                                           ______________________________

                                              (наименование учреждения)

                                           от __________________________,

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

                                           проживающего по адресу:

                                           ______________________________

Заявление
(для специалистов из числа медицинских и фармацевтических работников,
специалистов в области культуры и искусства учреждений культуры,
социальных работников, специалистов ветеринарной службы, специалистов
в области физической культуры и спорта)

Прошу предоставить денежную компенсацию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Республики Башкортостан "О мерах социальной поддержки специалистов, проживающих и работающих в сельской местности и рабочих поселках".

Подтверждаю, что не получаю мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с другими нормативными правовыми актами и не имею в составе семьи педагогических работников (пенсионеров из их числа), получающих денежную компенсацию в соответствии с вышеуказанным Законом Республики Башкортостан.

О необходимости ежемесячного представления в учреждение документов, содержащих сведения о суммах платежей за жилое помещение и коммунальные услуги за предыдущий месяц, а также о представлении в течение 10 календарных дней документов, подтверждающих наступление событий, которые влекут за собой уменьшение размера денежной компенсации либо прекращение права на ее получение, уведомлен.

Причитающуюся мне сумму денежной компенсации прошу выплачивать путем (заполняется пенсионером по выбору):

     перечисления на банковский счет (вклад до востребования) в

_________________________________________________________________________

   (наименование кредитной организации, отделение (филиал) и его номер)

на лицевой счет N ___________________________________________________ или

выплаты  (доставки)  через  подразделение   федеральной   почтовой  связи

_________________________________________________________________________

                  (номер подразделения и наименование)

__________________                                _______________________

 (дата обращения)                                   (подпись заявителя)

Оборотная сторона заявления
(заполняется администрацией учреждения)

Заявление и документы (копии документов) приняты в количестве ___ штук, в том числе:

копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя;

документ, содержащий сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем по месту его постоянного жительства (справка о составе семьи);

копия трудовой книжки;

копия пенсионного удостоверения (для пенсионеров);

документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги, начисленных за последний перед подачей заявления месяц;

справка из органа социальной защиты населения (при необходимости - другого ведомства), подтверждающая, что заявитель не пользуется мерами социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с иными нормативными правовыми актами:

от __ ____________ 200_ г. N ____________;

от __ ____________ 200_ г. N ____________;

     от __ ____________ 200_ г. N ____________;

документ, содержащий сведения о получении (неполучении) денежной компенсации по месту прежней работы в государственном или муниципальном учреждении (в случае изменения специалистом места работы за период с 1 января 2005 года).

В случае обращения за денежной компенсацией законного представителя специалиста:

копия паспорта законного представителя специалиста и справка об опеке (попечительстве).

_________________________________________________________________________

 (должность ответственного работника - члена комиссии по предоставлению

             мер социальной поддержки, принявшего документы)

____________________  /________________________________/  _______________

     (подпись)              (расшифровка подписи)              (дата)

Решение: Предоставить денежную компенсацию (отказать в предоставлении денежной компенсации) на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (электроосвещение и отопление), приобретение топлива и транспортных услуг по его доставке при отсутствии центрального отопления (вычеркнуть лишнее).

Основание: протокол заседания Комиссии от "__" ________ 200_ года N _______

Уведомление
(выдается заявителю после рассмотрения заявления и прилагаемых
документов и принятия решения)

Принято решение о предоставлении денежной компенсации (отказано в предоставлении денежной компенсации) на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (электроосвещение и отопление), приобретение топлива и транспортных услуг по его доставке при отсутствии центрального отопления (вычеркнуть лишнее).

Основание для отказа:* _____________________________________________

Протокол от "__" ____________ 200_ г. N ____________

Председатель Комиссии _____________  /____________________/  ____________

                        (подпись)    (расшифровка подписи)      (дата)