Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению о предоставлении социальных
выплат молодым специалистам, молодым
семьям специалистов муниципальных и
государственных учреждений, действующих
на территории муниципального района Уфимский
район Республики Башкортостан, за счет
средств бюджета муниципального района
Уфимский район Республики Башкортостан

                                                       Главе Администрации

                                                       муниципального района

                                                       Уфимский район

                                                       Республики Башкортостан

                                                       от Ф.И.О., должность,

                                                       муниципальное учреждение

                                    Заявление

Прошу включить меня в состав участников программы "Жилье молодым" муниципального района Уфимский район Республики Башкортостан на 2011-2015 годы и предоставить социальную выплату в соответствии с Положением о предоставлении социальных выплат молодым специалистам, молодым семьям специалистов муниципальных и государственных учреждений, действующих на территории муниципального района Уфимский район Республики Башкортостан, за счет средств бюджета муниципального района Уфимский район Республики Башкортостан. С данным Положением ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять:

_______________________________________________________ _____________ _________

            (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)        (подпись)     (дата)

О себе сообщаю следующее

Состав семьи:

супруг _______________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____________________ N ________________________________________,

выданный ______________________________________________________________________

_____________________________________________"___" ____________ ___________ г.,

проживает по адресу:

______________________________________________________________________________;

супруга ______________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____________________ N ________________________________________,

выданный ______________________________________________________________________

_____________________________________________"___" ____________ ___________ г.,

проживает по адресу:

______________________________________________________________________________;

дети: 1) _____________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)______________

                                 (ненужное вычеркнуть)

серия __________________ N ___________________________________________________,

выданное (-ый) ________________________________________________________________

____________________________________________"___" _____________ ___________ г.,

проживает по адресу:

______________________________________________________________________________;

2)____________________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)______________

(ненужное вычеркнуть)

серия __________________ N ___________________________________________________,

выданное (-ый) ________________________________________________________________

___________________________________________"___" ______________ ___________ г.,

проживает по адресу:

______________________________________________________________________________;

   К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ___________________________________________________________________________;

                 (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ___________________________________________________________________________;

                 (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ___________________________________________________________________________;

                 (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ___________________________________________________________________________.

                 (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"_____" _________ 20____ г.

______________________________________ _______________ _____________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата) (расшифровка подписи)