Приложение N 1. Инвестиционная заявка на включение в перечень приоритетных инвестиционных проектов Республики Башкортостан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к приказу Министерства экономического развития

Республики Башкортостан

от 9 февраля 2011 г. N 20

                            Инвестиционная заявка                        

        на включение в перечень приоритетных инвестиционных проектов     

                           Республики Башкортостан                       

                                                 ________________ 201_ г.

                         1. Сведения об организации                      

      1.1. Общие сведения

      1.1.1. Полное название юридического лица:

      ___________________________________________________________________

      1.1.2. Дата и место регистрации:

      ___________________________________________________________________

      1.1.3. Юридический адрес:

      ___________________________________________________________________

      1.1.4. Почтовый адрес:

      ___________________________________________________________________

      1.1.5. Руководитель организации

      Ф.И.О._____________________________________________________________

      Телефон____________________________________________________________

      Факс_______________________________________________________________

      1.2. Организационно-правовой статус: ______________________________

      1.3. Уставный капитал: ______________________________ млн. рублей,

      в том числе оплаченный _____________________________ млн. рублей.

      1.4. Доля в уставном капитале:

      государственной собственности ______________________ %,

      муниципальной собственности _______________________ %.

      1.5. Собственный капитал: ____________________________________ млн.

рублей.

      1.6. Виды продукции/услуг  и годовой  объем  продаж продукции/услуг

(по видам основной продукции/услуг), млн. рублей:

      предыдущий год: ______________________________;

      текущий год: __________________________________.

      1.7. Годовой  объем  экспорта  (по  видам  основной  продукции)  за

предыдущий и текущий год, млн. рублей:

      предыдущий год: ______________________________;

      текущий год: __________________________________.

      1.8. Объем платежей

      в бюджет республики:

      - предыдущий год _____________________________ млн. рублей;

      - текущий год: ________________________________ млн. рублей.

      в местный бюджет:

      - предыдущий год _____________________________ млн. рублей;

      - текущий год: ________________________________ млн. рублей.

      1.9. Среднесписочная численность  сотрудников (при наличии филиалов

или  обособленных  структурных  подразделений  -   указать   по   каждому

подразделению), человек.

      предыдущий год: ______________________________;

      текущий год: __________________________________.

      1.10. Производственная площадь:_____________________________ кв. м.

      1.11. Остаточная стоимость основных средств - всего _______________

____________________- млн. рублей,

      в  том  числе: здания  и  сооружения _________________________ млн.

рублей, износ __________________%;

      основное   технологическое   оборудование   __________________ млн.

рублей, износ _____________%.

      1.12. Площадь земельного участка: ______________га.

      1.13. Удаление от грузовой железнодорожной станции: ____________км.

                       2. Характеристика проекта                         

      2.1. Суть проекта: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

      2.2. Кем   и   когда   разработана  и  утверждена  проектно-сметная

документация:

_________________________________________________________________________

      2.3. Наличие заключений по проекту государственной вневедомственной

(при   новом   строительстве),   экологической   экспертизы,  независимой

экспертизы:

_________________________________________________________________________

                      (организации и даты экспертиз)

      2.4. Страна-поставщик оборудования для проекта: ___________________

      2.5. Сырье: импортное ____________%; отечественное ______________%,

      в т.ч. местное _______________%.

      2.6. Комплектующие изделия: импортного производства _____________%,

отечественного производства ______________%, в т.ч. местного производства

_____________________%.

      2.7. Планируемый  период  от  начала  инвестирования  до  получения

первой выручки за продукцию/услуги: ______________месяцев.

      2.8. Годовой   объем   выпуска  предлагаемой  продукции  (по  видам

основной продукции) в натуральном и стоимостном выражении: ______________

      2.9. Расчетный срок окупаемости инвестиционного проекта___ месяцев.

      2.10. Планируемый объем дополнительных платежей в бюджет Республики

Башкортостан при реализации проекта: __________________млн. рублей в год.

      2.11. Предполагаемое число вновь создаваемых рабочих мест: ________

человек.

      2.12. Предполагаемое число сохраняемых рабочих мест: ______человек.

             3. Сведения о рынке сбыта предлагаемой продукции            

      3.1. Потребители продукции:________________________________________

      3.2. Территориальная структура и  объемы  сбыта  по видам  основной

продукции в натуральном и стоимостном  выражении  (Российская  Федерация,

Республика Башкортостан, экспорт): _________________

                      4. Конкурентоспособность                           

      4.1. Основные конкуренты  (в т.ч.  производители  продукции-аналога

или функционально замещающей продукции): ________________________________

      4.2. Параметры продукции,  по  которым  можно  превзойти  продукцию

конкурентов (сравнительный анализ цен, качества, потребительских свойств;

соответствие международным стандартам): _________________________________

4.3. Защищенность продукции патентами и товарными знаками: ______________

                  5. Структура инвестиционных затрат                     

N п/п	Наименование затрат	млн. рублей.	%
1.	Разработка проекта
2.	Здания и сооружения
3.	Новое строительство
4.	Реконструкция
5.	Инженерная инфраструктура
6.	Оборудование и машины
7.	Новая технология
8.	Обучение персонала
9.	Оборотные средства
10.	Денежные средства
11.	Другое (расшифровать)
	Всего

                               6. Финансирование                         

      6.1. Общий объем инвестиций - всего __________________ млн. рублей,

 в том числе:

      собственные средства _____________________________ млн. рублей;

      заемные средства _________________________________ млн. рублей.

      6.2. Привлекаемые средства - всего ___________________ млн. рублей,

из них:

      6.2.1. Средства государственной  поддержки - всего ________________

млн. рублей, в том числе:

      федеральной _________________ млн. рублей в форме ________________;

      республиканской _____________ млн. рублей в форме ________________;

      6.2.2. Средства муниципальной поддержки _______________ млн. рублей

в форме в ______________________________________________________________;

      6.2.3. Средства негосударственных российских инвесторов ___________

млн. рублей в форме ____________________________________________________;

      6.2.4. Средства негосударственных зарубежных инвесторов ___________

млн. рублей в форме ____________________________________________________.

      6.3. Предполагаемая форма обеспечения возвратности  заемных средств

(в случае привлечения возвратных средств): ______________________________

                                               (залог имущества на сумму,

_________________________________________________________________________

  гарантии банка на сумму, поручительство третьего лица на сумму, прочие)

      6.4. Предполагаемый объем налоговых льгот - вс________ млн. рублей,

в том числе:

      федеральных _________________________________________ млн. рублей;

      республиканских _____________________________________ млн. рублей;

      местных _____________________________________________ млн. рублей.

      Руководитель организации          _________________________/Ф.И.О./

                                                 (подпись)

      Дата                                                   М.П.