Приложение N 1. Заявление на получение финансовой поддержки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к приказу Государственного комитета

Республики Башкортостан

по предпринимательству и туризму

от 23 апреля 2012 г. N 87/о

Государственный комитет Республики Башкортостан по предпринимательству и туризму

                               Заявление                                 

                 на получение финансовой поддержки                       

      Прошу предоставить финансовую поддержку в виде:

	Гранта (субсидии) начинающим субъектам малого и среднего предпринимательства на уплату первого (первоначального, авансового) взноса при заключении договор лизинга (сублизинга) оборудования;
	Гранта (субсидии) начинающим субъектам молодежного предпринимательства (студентам и выпускникам образовательных учреждений профессионального образования);
	Субсидирования части процентной ставки по кредитным договорам;
	Субсидирования части страховых взносов;
	Субсидирования части лизинговых платежей;
	Субсидирования части затрат по участию в выставочно-ярмарочных мероприятиях;
	Субсидирования части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с реализацией программ энергосбережения и присоединением к объектам электросетевого хозяйства (до 500 кВт)

      Сведения  о  субъекте  малого  или   среднего  предпринимательства,

организации, образующей инфраструктуру  поддержки  субъектов   малого   и

среднего предпринимательства

      Наименование субъекта малого   или  среднего   предпринимательства,

организации, образующей инфраструктуру поддержки   субъектов   малого   и

среднего предпринимательства (далее - организация инфраструктуры) _______

_________________________________________________________________________

    (полное наименование с указанием организационно-правовой формы)

      ОГРН ________________________________ ИНН__________________________

      Дата регистрации __________________________________________________

      Применяемый режим налогообложения _________________________________

      Банковские реквизиты, необходимые для перечисления субсидии: ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Юридический адрес _________________________________________________

      Почтовый адрес (место нахождения) _________________________________

      Контактный телефон ___________________ Факс _______________________

E-mail ____________________________

      Учредитель(-и) (ФИО либо наименование юридического лица с указанием

доли в уставном капитале) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

      Руководитель организации (ФИО, телефон) ___________________________

      Главный бухгалтер (ФИО, телефон) __________________________________

_________________________________________________________________________

     Основной вид экономической деятельности (с указанием кода по ОКВЭД):

_________________________________________________________________________

      Осуществляемый вид экономической деятельности, на развитие которого

запрашивается субсидия (с указанием кода по ОКВЭД):

_________________________________________________________________________

Экономические показатели:
Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя за два предшествующих года (последний отчетный период для начинающих предпринимателей)
		20__	20__
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Балансовая стоимость активов (без НДС) (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов)	тыс. руб.
Чистая прибыль	тыс. руб.
Объем производства товаров, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Размер уплаченных налогов	тыс. руб.
Дебиторская задолженность	тыс. руб.
Займы и кредиты	тыс. руб.
Кредиторская задолженность	тыс. руб.
Средняя численность работников	тыс. руб.
Годовой фонд оплаты труда	тыс. руб.

      Сведения об участии в муниципальных, республиканских и  федеральных

программах, в реализации государственного и муниципального заказов, ранее

полученных бюджетных средствах (перечислить наименования, год, сумму) ___

_________________________________________________________________________

      Настоящим подтверждаем, что _______________________________________

                                 (наименование субъекта малого и среднего

                                           предпринимательства,

                                       организации инфраструктуры)

      - не  является  кредитной,  страховой  организацией, инвестиционным

фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным  участником

рынка ценных бумаг, ломбардом;

      -  не является участником соглашений о разделе продукции;

      -  не осуществляет   предпринимательскую   деятельность   в   сфере

игорного бизнеса;

      -  не   является   в   порядке,   установленном   законодательством

Российской Федерации о  валютном  регулировании   и  валютном   контроле,

нерезидентом     Российской     Федерации,    за   исключением   случаев,

предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

      -  не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а

также добычу   и   реализацию   полезных   ископаемых,   за   исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

      - не имеет просроченных   платежей   в  бюджеты  и  государственные

внебюджетные фонды.

      Ознакомлен с условиями получения финансовой  поддержки и  включения

информации о субъекте малого или среднего предпринимательства в  протокол

заседания     комиссии   и   Реестр   субъектов    малого    и   среднего

предпринимательства - получателей поддержки, подлежащих размещению в сети

Интернет на официальном  сайте   Государственного   комитета   Республики

Башкортостан по предпринимательству и туризму(www.mbis.bashkortostan.ru).

      Ознакомлен с условием получения информации о  принятом   решении  в

сети Интернет на официальном сайте Государственного  комитета  Республики

Башкортостан по предпринимательству и туризму (www.mbis.bashkortostan.ru)

и (или) на Интернет-портале "Малый бизнес Башкортостана" (www.mbbash.ru).

      К  заявке   прилагаются   документы,   установленные   требованиями

Республиканской  программы   развития   субъектов   малого   и   среднего

предпринимательства в Республике Башкортостан  на  2012 год, утвержденной

постановлением      Правительства         Республики         Башкортостан

от 29 марта 2012 года N 84.

      Настоящим _________________________________________________________

                     (наименование субъекта малого или среднего

                  предпринимательства, организации инфраструктуры)

      гарантирует достоверность представленных сведений и документов.

"___" __________________ 20__ года	_________________________________/_________________________________
М.П.	(подпись руководителя) (расшифровка подписи)